Информация        25 января 2020        34         Комментарии к записи Свертывающая система крови. Гемостаз. Механизм свертывания крови. Факторы свертывания крови отключены

Свертывающая система крови. Гемостаз. Механизм свертывания крови. Факторы свертывания крови

СОСУДИСТО-ТРОМБОЦИТАРНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Сосудистый компонент:

  1. Вазоконстрикция
  2. Биосинтез:
  • фактор Виллебранда
  • тканевой актеватор плазминогена
  • ингибитор активатора плазминогена
  • тромбомодулин (антикоагулянт)
  • эндотелиальный релаксирующий фактор
  • ангиотензин-превращающий фермент (АПФ)
  • простациклин (ингибитор агрегации и вазоконстрикции)

Тромбоцитарный компонент:

Фактор Виллебранда: эндотелий и -гранулы тромбоцитов

  • Иннициация адгезии тромбоцитов
  • Стабилизация VIII фактора

Адгезия тромбоцитов

  • При никой скорости кровотока: контакт с коллагеном поврежденной стенки (через рецепторы Ia – IIa, VI – IV)
  • При высокой скорости кровотока: через молекулы адгезии (фактор Виллебранда, фибронектин)

 Агрегация тромбоцитов

  • Обратимая
  • Необратимая (обеспечивается тромбоспондином, который вырабатывается моноцитами-макрофагами)

Функциональные пробы:

  1. Время кровотечения по Дуке (N: 1 – 4 мин);
  2. Ретракция сгустка (40-65%);
  3. Проба щипка по Юргенсу (натягивание и вращение складки кожи);
  4. Прроба Кончаловского-Румпеля-Лееде за счет наложения давящей повязки с давлением порядка 10-20 мм рт. ст. на плечо на 5 минут.

Количественные:

  1. Количество тромбоцитов (N: 100 – 400 х 10/мкл);
  2. Исследование адгезии тромбоцитов;
  3. Исследование агрегации тромбоцитов: АДФ, адреналин, арахидоновая кислота, тромбин, коллаген, ристоцетин.

Механизм свертывания крови

В современной схеме свертывания крови выделяют четыре фазы:

  1. Протромбинообразование (контактно-калликреин-киниикаскадная активация) – 5..7 минут;
  2. Тромбинообразование – 2..5 секунд;
  3. Фибринообразование – 2..5 секунд;
  4. Посткоагуляционная фаза (образование гемостатически полноценного сгустка) – 55..85 минут.

Уже через доли секунды после повреждения стенки сосуда в зоне травмы наблюдается спазм сосудов, и развивается цепь тромбоцитарных реакций, в результате которых образуется тромбоцитарная пробка. Прежде всего, происходит активация тромбоцитов факторами, выделяющимися из поврежденных тканей сосуда, а также малыми количествами тромбина – фермента, образующегося в ответ на повреждение.

Затем происходит склеивание (агрегация) тромбоцитов друг с другом и с фибриногеном, содержащимся в плазме крови, и одновременное прилипание (адгезия) тромбоцитов к коллагеновым волокнам, находящимся в стенке сосуда, и поверхностным адгезивным белкам клеток эндотелия. В процесс вовлекается все большее и большее число тромбоцитов, поступающих в зону повреждения. Первая стадия адгезии и агрегации обратима, но позже эти процессы становятся необратимыми.

Агрегаты тромбоцитов уплотняются, образуя пробку, плотно закрывающую дефект в сосудах малого и среднего размера. Из адгезированных тромбоцитов высвобождаются факторы, активирующие все клетки крови и некоторые факторы свертывания, находящиеся в крови, в результате чего на основе тромбоцитарной пробки формируется фибриновый сгусток.

Такая тромбоцитарно-фибриновая гемостатическая пробка может противостоять повышенному кровяному давлению после восстановления тока крови в поврежденных сосудах среднего размера. Механизм прилипания тромбоцитов к эндотелию сосудов в зонах с малой и большой скоростью тока крови различается набором так называемых адгезивных рецепторов – белков, расположенных на клетках кровеносных сосудов.

Фактор: Название фактора Свойства и функции
I Фибриноген Белок-гликопротеид, который вырабатывается пареихиматозными клетками печени, превращается под влиянием тромбина в фибрин.
II Протромбин Белок-гликопротеид, неактивная форма фермента тромбина, синтезируется в печени при участии витамина К.
III Тромбопластин Липопротеид (протеолитический фермент), участвующий в местном гемостазе, при контакте с плазменными факторами (VII и Ca) способен активировать фактор X (внешний путь формирования протромбиназы). Проще говоря: превращает протромбин в тромбин.
IV Кальций Потенцирует большинство факторов свертывания крови – участвувет в активации протромбиназы и образовании тромбина, в процессе свертывания не расходуется.
V Проакцелерин Ас-глобулин, образуется в печени, необходим для образования протромбиназы.
VI Акцелерин Потенцирует превращение протромбина в тромбин.
VII Проконвертин Синтезируется в печени при участии витамина К, в активной форме вместе с факторами III и IV активирует фактор X.
VIII Антигемофильный глобулин А Сложный гликопротеид, место синтеза точно не установлено, активирует образование тромбопластина.
IX Антигемофильный глобулин В (Фактор Кристмаса) Бета-глобулин, образуется в печени, участвует в образовании тромбина.
X Тромботропин (Фактор Стюарта-Прауэра) Гликопротеид, вырабатывается в печени, участвует в образовании тромбина.
XI Предшественник плазменного тромбопластина (Фактор Розенталя) Гликопротеид, активирует фактор X.
XII Фактор контактной активации (Фактор Хагемана) Активатор пусковой реакции свертывания крови и кининовой системы. Проще говоря, начинает и локализует тромбообразование.
XIII Фибринстабилизирующий фактор Фибриназа, стабилизирует фибрин в присутствии кальция, катализирует трансаминирование фибрина. Проще говоря, переводит нестабильный фибрин в стабильный.
  Фактор Флетчера Плазменный прекалликреин, активирует факторы VII, IX, переводит киинноген в кинин.
  Фактор Фитцжеральда Киинноген, в активной форме (кинин) активирует фактор XI.
  Фактор Виллебранда Компонент фактора VIII, вырабатывается в эндотелии, в кровотоке, соединяясь с коагуляционной частью, образует полиоценный фактор VIII (антигемофильный глобулин А).

В процессе свертывания крови принимают участие особые плазменные белки – так называемые факторы свертывания крови, обозначаемые римскими цифрами. Эти факторы в норме циркулируют в крови в неактивной форме. Повреждение сосудистой стенки запускает каскадную цепь реакций, в которых факторы свертывания переходят в активную форму.

Сначала освобождается активатор протромбина, затем под его влиянием протромбин превращается в тромбин. Тромбин, в свою очередь, расщепляет крупную молекулу растворимого глобулярного белка фибриногена на более мелкие фрагменты, которые затем вновь соединяются в длинные нити фибрина – нерастворимого фибриллярного белка.

В зависимости от пусковых механизмов различают внешний и внутренний пути свертывания крови. Как при внешнем, так и при внутреннем пути активация факторов свертывания крови происходит на мембранах поврежденных клеток, но в первом случае запускающий сигнал, так называемый тканевой фактор – тромбопластин – поступает в кровь из поврежденных тканей сосуда.

Поскольку он поступает в кровь извне, данный путь свертывания крови называют внешним путем. Во втором случае сигнал поступает от активированных тромбоцитов, а, поскольку они являются составными элементами крови, этот путь свертывания называют внутренним. Такое разделение достаточно условно, поскольку в организме оба процесса тесно взаимосвязаны. Однако подобное разделение значительно упрощает интерпретацию тестов, используемых для оценки состояния системы свертывания крови.

Цепь превращений неактивных факторов свертывания крови в активные происходит при обязательном участии ионов кальция, в частности, превращение протромбина в тромбин. Кроме кальция и тканевого фактора, в процессе участвуют факторы свертывания VII и X (ферменты плазмы крови).
Отсутствие или снижение концентрации любого из необходимых факторов свертывания крови может вызвать продолжительную и обильную кровопотерю.

Нарушения в системе свертывания крови могут быть как наследственными (гемофилия, тромбоцитопатии), так и приобретенными (тромбоцитопения). У людей после 50-60 лет содержание фибриногена в крови увеличивается, возрастает число активированных тромбоцитов, происходит ряд других изменений, ведущих к повышению свертываемости крови и опасности возникновения тромбоза.

Подробнее о системе гемостаза…

Исследование противосвертывающей систeмы и фибринолиза

Ингибирует тромбин, Xa, IXa при связывании с гепарином

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Ингибирует тромбин

  • Ингибитор тканевого фактора (ИТФ):

Ингибирует комплекс ТФ VIIa, Xa

Инактивирует Va, VIIIa в присутствии Ca , тромбина, тромбомодулина

  • Протеин S – кофактор протеина С
  • Тромбомодулин:

Активирует протеин С

Комплекс тромбин-тромбомодулин активируют V, VIII, XIII, ингибитор фибринолиза

Специфические методы (хромогенные, иммунологические):

  • Антитромбин III
  • Гепарин
  • Протеин S
  • Протеин С
  • плазминоген
  • a2-антиплазмин
  • PAI – I, PAI – II
  • D-димер

Исследование противосвертывающей систeмы и фибринолиза

Плазминоген   {amp}gt;   плазмин:

Расщепляет фибрин

Ингибирует тромбин, Xa, IXa при связывании с гепарином

Индукторы:

Тканевой активатор плазминогена (t-PA):

Урокиназа

Ингибиторы:

2-антиплазмин

PAI-1, PAI-2 – ингибитор активации плазминогена

Схема плазменного гемостаза

• Каскад свертывания

• Реакции, катализируемые активированными факторами

• Функции тромбина

• Действие ингибиторов

• Фибринолиз

• Ингибирование продуктами деградации

Исследование коагуляционного гемостаза

Ингибирует тромбин

Функциональные пробы:

  • Время свертывания (30- 5)
  • Ретракция сгустка (40 – 60%)

Скрининговые методы:

  • АЧТВ (XII, XI, IX, VIII)
  • ПВ, МНО (VII, X, V, II)
  • Факторы свертывания:
  • фII – фXII
Дефицит ПВ АЧТВ
XII N ^
XI, IX, VIII N ^
X, V, II ^ ^ /N
Фибриноген N/^ ^ /N
XIII N N
Влияние препаратов   ПВ   АЧТВ
НМГ N N/^
ОАК ^ (МНО) ^/N
Гепарин N/^ ^/N
Гирудин ^ ^
АЧТВ Доза   Показания МНО
Начальная доза 80 ед/кг болюсно,
18 ед/кг/ч 
  Венозный тромбоз 2,0-3,0
{amp}lt;35 сек 80 ед/кг болюсно,
увеличение на 4 ед/кг/ч
  Артериальный тромбоз 2,0-3,0
35-35 сек 40 ед/кг болюсно,
увеличение на 2 ед/кг/ч 
  Механические протезы клапанов сердца 2,5-3,5
46-70 сек Не меняется   Инфаркт миокарда (профилактика рецидива) 2,5-3,5
71-90 сек Уменьшение на 2 ед/кг/ч    Рецидивирующая системная эмболия 2,5-3,5
{amp}gt;90 сек Приостановить, уменьшение на 3 ед/кг/ч       

Скрининговые методы:

Удлинение ТВ:

  • наличие свободного гепарина
  • заболевания печени
  • дисфибриногенемия
  • ауто-АТ к тромбину
  • высокая концентрация ПДФ
  • ДВС-синдром
Состояние ТВ
Гепаринотерапия ^
Наличие иммунных антитромбинов ^
Гипофибриногенемия ^
Дисфибриногенемия ^
Наличие ПДФ ^^

Исследование противосвертывающей систeмы и фибринолиза

Ингибирует тромбин

Прямые антикоагулянты (гепарины)

  • Гепарин
  • НМГ (фрагмин, клексан, фраксипарин …)

Оральные (непрямые антикоагулянты)

  • Монокумарины (варфарин, синкумар)
  • Дикуиарины (дикумарин)
  • Индандионы (фенилин)

Прямой ингибитор фактора Xа – фондапаринукс, сулодексид (ВесселДуэФ)

Антиагреганты (аспирин, курантил, трентал, тиклид, плавикс…)

  • Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов: абциксимаб (РеоПро), тирофибан (Аграстат), эптифибатид (Интегрилин))

Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена )

Ингибиторы протеаз (-аминокапроновая кислота, гордокс, контрикал)

Ингибиторы фибринолиза (транексамовая к-та – трансамча) – ингибирует активатор плазминогена, в более высоких концентрациях — связывает плазмин

Свертывающая система крови. Гемостаз. Механизм свертывания крови. Факторы свертывания крови

Препраты крови (СЗП, криопреципитат, криосупернатант)

Высокоочищенные и рекомбинантные факторы свертывания (IX, VIII, VII, АТ III, Протеин С, Фейба)

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Этамзилат (Дицинон) – подавляет расщепление мукополисахаридов сосудистой стенки (антигиалуронидазная активность), за счет чего нормализует ее проницаемость при патологических процессах. Также действует гемостатически за счет увеличения скорости образования первичного тромба (действие обусловлено стимуляцией образования тканевого тромбопластина.

Витамин К (викасол)

Геморрагические диатезы – это клинико-гематологический синдром, характеризующийся кровоточивостью.

Этиология:

  • наследственные (семейные) формы с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью;
  • приобретенные формы в большинстве своем вторичные (часто симптоматические). 

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Патогенез :

  1. Нарушения коагуляционного гемостаза – коагулопатии.
  2. Количественные и качественные изменения системы тромбоцитарного звена гемостаза – тромбоцитопении, -патии.
  3. Обусловленные нарушениями как коагуляционного, так и тромбоцитарного гемостаза:

       а) болезнь Виллебранда;
    б) диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром, тромбогеморрагический синдром);
    в) при парапротеинемиях, гемобластозах, лучевой болезни и др.;

  4. Нарушение сосудистого звена системы гемостаза или вазопатии. 

Серотонин (Динатон) повышает агрегацию тромбоцитов, мобилизуя ионы Са2 из депо, ускоряя процесс свертывания крови и сокращая время кровотечения. Этот эффект серотонина реализуется путем стимуляции 5-НТ2-рецепторов на мембранах тромбоцитов, что приводит к их активации и агрегации.

Adblock detector