Информация        26 января 2020        36         Комментарии к записи Синдром подключичного обкрадывания отключены

Синдром подключичного обкрадывания

Что необходимо знать о синдроме обкрадывания

  •  Сравнительно большая распространенность случаев левосторонней локализации данной патологии.
  • При визуализации сосудов шеи в 1,5-6% случаев идентифицируются при­знаки синдрома обкрадывания
  •  В 80% случаев дополнительно имеются признаки стеноза шейных артерий
  • Неврологические симптомы синдрома обкрадывания присут­ствуют лишь в 5% случаев
  • Специфическая этиология нарушения церебральной перфузии
  •  Синдром обкрадывания подключичной артерии обычно развивается на фоне рас­пространенного атеросклеротического поражения сосудов
  •  Патологиче­ские изменения в артериальной стенке приводят к формированию бляш­ки
  •  Это, в свою очередь, сопровождается увеличением выраженности стеноза и окклюзией левой подключичной артерии (85% случаев) или плечеголовного ствола (15% случаев), проксимальнее места отхождения позвоночной артерии
  •  В ипсилатеральной позвоночной артерии возни­кает персистирующий или интермиттирующий ретроградный кровоток
  •  Вследствие этого происходят перераспределение кровотока и компенса­ция кровообращения за счет системы артерий задних отделов головно­го мозга; при этом недостаточность гемодинамики наиболее выраженно проявляется при активных движениях верхних конечностей
  •  В резуль­тате вышеуказанных патологических процессов и изменений возникают явления ишемии головного мозга.
  • Визуализационная оценка кровотока во всех сосудах шеи и головного мозга.

Общие сведения

Окклюзия подключичной артерии – полное закрытие просвета подключичной артерии, сопровождающееся недостаточностью кровоснабжения головного мозга и верхних конечностей. В сосудистой хирургии и кардиологии чаще встречаются стенозы и окклюзии сонных артерий (54-57%). Окклюзия первого сегмента подключичной артерии, по данным разных авторов, обнаруживается в 3-20% наблюдений; при этом в 17% случаев имеются сопутствующие поражения позвоночной артерии и/или второго сегмента подключичной артерии. Двусторонняя окклюзия подключичной артерии встречается в 2% наблюдений; второй и третий сегменты подключичной артерии поражаются значительно реже и не имеют самостоятельного значения в патогенезе сосудисто-мозговой ишемии. Окклюзия левой подключичной артерии возникает в 3 раза чаще, чем правой.

Подключичная артерия – парная ветвь дуги аорты, состоящая из правой и левой подключичных артерий, кровоснабжающих верхние конечности и шею. Правая подключичная артерия берет начало от плечеголовного ствола, левая непосредственно отходит от дуги аорты. Топографически в подключичной артерии различают 3 сегмента. От первого сегмента отходят позвоночная артерия (кровоснабжает спинной мозг, мышцы и твердую мозговую оболочку затылочных долей головного мозга), внутренняя грудная артерия (обеспечивает кровоснабжение перикарда, главных бронхов, трахеи, диафрагмы, грудины, переднего и верхнего средостения, грудных мышц, прямой мышцы живота) и щитошейный ствол (кровоснабжает отделы щитовидной железы, пищевода, глотки и гортани, мышцы лопатки и шеи).

Единственная ветвь второго сегмента подключичной артерии (реберно-шейный ствол) питает кровью мышцы шеи, шейный и начало грудного отдела позвоночника. Ветвь третьего сегмента (поперечная артерия шеи), главным образом, кровоснабжает мышцы спины.

Окклюзия подключичной артерии

Окклюзия подключичной артерии

Какой метод диагностики обкрадывания выбрать: МРТ, КТ, ангиографию

Метод выбора

  • Цветовое допплеровское ультразвуковое сканирование.
  • Признаки сужения просвета (по сравнению с проксимальным или дис­тальным сегментом) или окклюзии подключичной артерии
  •  Зоны каль­цификации
  •  Ретроградный кровоток в позвоночной артерии.
  • Ретроградный кровоток в позвоночной артерии в сочетании с постстенотическими изменениями кровотока в плечевой артерии
  •  В покое в об­ласти незначительно выраженного стеноза позвоночной артерии будет определяться сниженная интенсивность кровотока или осцилляторные изменения (двухфазные допплеровские сигналы)
  •  На фоне воздействия (движения руки или раздутие манжеты для измерения АД) будет опреде­ляться ретроградный тип кровотока
  • Цветовое допплеровское сканиро­вание также может использоваться с целью оценки состояния кровотока в зоне каротидной бифуркации
  •  Применение дополнительных диагно­стических методик показано перед интервенционными или хирургиче­скими манипуляциями.
  • Необходимыми техническими условиями для информативного использо­вания данной диагностической методики являются: наличие мультидетекторной КТ и доступа для быстрого введения контрастного вещества
  •  Методика может использоваться с целью оценки кровотока в дуге аор­ты и в артериях головного мозга
  •  Прямая визуализация области стеноза обеспечивается после введения контрастного вещества
  •  Динамическая оценка в сочетании с визуализацией ретроградного кровотока возможна при помощи метода контрольной болюсной визуализации сосудов шеи
  • Методика позволяет с легкостью идентифицировать зоны кальцификации в визуализируемых сосудах.
  • Необходимыми техническими условиями для информативного использо­вания данной диагностической методики являются: наличие специализи­рованной установки с катушкой для головы и установки для выполнения МРА в режиме контрастного усиления с ускоренной обработкой данных
  •  Методика может использоваться с целью оценки кровотока в дуге аорты, в артериях шеи и головного мозга при синдроме подключичного обкрадывания
  •  Визуализация ретроградного крово­тока обеспечивается за счет использования режима серийных измерений, в частности, с параллельной или комплементарной визуализацией
  •  В ка­честве альтернативных методик могут использоваться фазово-контраст­ный и TOF-режимы визуализации.
  • Применение данной методики визуализации показано только при недо­статочной информативности КТА или МРА, а также перед запланирован­ными чрезкожными интервенционными манипуляциями. 

Окклюзию подключичной артерии удается заподозрить уже в ходе физикального обследования. При разнице АД на верхних конечностях {amp}gt;20 мм рт. ст. следует думать о критическом стенозе, а {amp}gt;40 мм рт. ст. – об окклюзии подключичной артерии. Пульсация лучевой артерии на пораженной стороне ослаблена или отсутствует. При окклюзии подключичной артерии у 60% пациентов в надключичной области выслушивается систолический шум.

УЗДГ или дуплексное сканирование сосудов верхней конечности способствует выявлению окклюзию подключичной артерии в 95% случаев. Критериями окклюзии первого сегмента подключичной артерии являются синдром позвоночно-подключичного обкрадывания, наличие коллатерального кровотока в дистальном отделе подключичной артерии, наличие ретроградного кровотока по позвоночной артерии, положительный тест реактивной гиперемии.

Периферическая артериография позволяет окончательно определиться с диагнозом окклюзии подключичной артерии и тактикой лечения. С помощью рентгеноконтрастной ангиографии выявляется уровень окклюзии подключичной артерии, ретроградный кровоток по позвоночным артериям, протяженность облитерации, наличие постстенотических аневризм и т. д.

Методами дополнительной диагностики окклюзии подключичной артерии и ее причин могут служить реовазография, термография, сфигмография, МРА сосудов верхних конечностей, периферическая КТ-артериография, МСКТ-ангиография артерий верхних конечностей, рентгенография позвоночника в шейном отделе, рентгенография ребер.

Причины окклюзии подключичной артерии

Основными причинами, вызывающими окклюзию подключичной артерии, являются облитерирующий атеросклероз, облитерирующий эндартериит, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит), постэмболи­ческие и посттравматиче­ские облитерации.

Атеросклероз является наиболее распространенной причиной окклюзирующих поражений аорты и ее ветвей. При этом в интиме артерий формируются выступающие в просвет сосуда атеросклеротические бляшки. В результате последующего склероза и кальциноза сосудистой стенки в области пораженного участка постепенно прогрессируют деформация и стеноз просвета сосуда, которые определяют ишемическую стадию атеросклероза. В некоторых случаях атеросклеротическое поражение может осложниться тромбозом, ведущим к острой ишемии и некрозу кровоснабжаемого органа (тромбо-некротическая стадия атеросклероза). Дополнительными факторами риска атеросклероза служат курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболева­ния.

Облитерирующий эндартериит, как причина окклюзии подключичной артерии, характеризуется воспалительным изменением стенок артерий, выраженными гиперпластическими процессами, приводящими к тромбозу и облитерации сосудов.

Болезнь Такаясу, названная по имени японского врача-офтальмолога, впервые ее описавшего, может протекать с поражением ветвей дуги аорты, развитием аневризм аорты, коарктационным синдромом, аортальной недостаточностью, вазоренальной гипертензией, абдоминальной ишемией, поражением легочной артерии, общевоспалительной реакцией. Неспецифический аортоартериит наиболее часто приводит к окклюзии дистальных (второго-третьего) сегментов подключичных артерий.

Развитию окклюзии подключичной артерии могут способствовать экстравазальные компрессионные факторы: рубцы и опухоли средостения, искривление шейно-грудного отдела позвоночника, шейный остеохондроз, травмы шеи, перелом ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли, травмы грудной клетки. В ряде случаев окклюзия подключичной артерии является следствием врожденных аномалий ду­ги аорты и ее ветвей.

В патогенезе расстройств, возникающих при окклюзии подключичной артерии, основная роль принадлежит ишемии тканей, кровоснабжаемых пораженной ветвью. Так, при окклюзии проксимального отрезка подключичной артерии в ее дистальный сегмент и верхнюю конечность кровь поступает через позвоночную артерию, что приводит к обеднению кровоснабжения мозга. Данный феномен, особенно проявляющийся при физической нагрузке, носит название стил-синдрома или «синдрома подключичного обкрадывания».

Быстрое развитие окклюзии подключичной артерии, связанное с присоеди­нившимся тромбозом, приводит к ишемии головного мозга – острому ишемическому ин­сульту.

Клинические проявления синдрома подключичного обкрадывания

  • Ослабление или отсутствие пульса на левой руке
  •  Разница значений АД на правой и левой руке (≥20 мм рт.ст.)
  •  Зачастую — отсутствие патологи­ческой симптоматики
  •  Появление патологической симптоматики только при наличии дополнительного стеноза и/или окклюзии
  •  К характерным проявлениям относятся головокружения, тошнота, а также нарушения зрения
  •  Выраженность признаков ишемии усиливается на фоне движений верхних конечностей
  • В редких случаях симптомы ишемии прояв­ляются также в покое.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с синдромом подключичного обкрадывания

Острая окклюзия сосуда (вследствие эмболии или расслоения)

 – Внезапное появление клинической симптома­тики

– Резкий «обрыв» кровотока в зоне окклюзии

– Менее выраженные признаки атеросклероти­ческого поражения сосудистой стенки

 Васкулит 

– Обычно встречается у более молодых паци­ентов

 Стентирование грудного отдела аор­ты

 – Наличие окклюзии начального сегмента под­отдела аорты    ключичной артерии иногда является призна­ком лечения аневризмы грудного в анамнезе

Окклюзия первого сегмента подключичной артерии проявляется одним из характерных синдромов или их сочетанием: вертебро-базилярной недостаточностью, ишемией верхней конечности, дистальной дигитальной эмболией или синдромом коронарно-маммарно-подключичного обкрадывания.

Вертебробазилярная недостаточность при окклюзии подключичной артерии развивается приблизительно в 66% случаев. Клиника вертебробазилярной недостаточности характеризуется головокружением, головными болями, кохлеовестибулярным синдромом (тугоухостью и вестибулярной атаксией), зрительными нарушениями вследствие ишемической нейропатии зрительного нерва.

Ишемия верхней конечности при окклюзии подключичной артерии отмечается примерно у 55% пациентов. В течении ишемии выделяют 4 стадии:

  • I – стадия полной компенсации. Сопровождается повышенной чувствительностью к холоду, зябкостью, чувством онемения, парестезиями, вазомоторными реакциями.
  • II – стадия частичной компенсации. Недостаточность кровообращения развивается на фоне функциональной нагрузки на верхние конечности. Характеризуется преходящими симптомами ишемии – слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья. Возможно возникновение преходящих признаков вертебробазилярной недостаточности.
  • III – стадия декомпенсации. Недостаточность кровообращения верхних конечностей возникает в состоянии покоя. Протекает с постоянным онемением и похолоданием рук, мышечной гипотрофией, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.
  • IV – стадия развития язвенно-некротических изменений верхних конечностей. Появляется синюшность, отечность фаланг, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук.

Ишемия III и IV стадии при окклюзии подключичной артерии обнаруживается редко (6-8% случаев), что связано с хорошим развитием коллатерального кровообращения верхней конечности.

Дистальная дигитальная эмболия при окклюзии подключичной артерии атеросклеротического генеза встречается не более чем в 3-5% случаев. При этом возникает ишемия пальцев рук, сопровождающаяся сильными болями, побледнением, похолоданием и нарушением чувствительности пальцев, изредка – гангреной.

У больных, ранее перенесших маммарокоронарное шунтирование, в 0,5% случаев может развиться синдром коронарно-маммарного-подключичного обкрадывания. В этом случае гемодинамически значимый стеноз или окклюзия первого сегмента подключичной артерии может усугубить ишемию сердечной мышцы и вызвать инфаркт миокарда.

Принципы лечения синдрома подключичного обкрадывания

Окклюзия подключичной артерии, сопровождающаяся синдромом подключично-позвоночного обкрадывания, симптомами вертебробазилярной недостаточности, ишемии верхней конечности, является показанием к ангиохирургическому вмешательству.

Реконструктивные вмешательства при окклюзии подключичной артерии делятся на:

Ввиду высокой чувствительности головного мозга к ишемии и сложности анатомии шеи, при оперативном лечении окклюзии подключичной артерии возможны специфические осложнения – интраоперационный или послеоперационный инсульт; повреждение периферических нервов с развитием синдрома Горнера, плексита, пареза купола диафрагмы, дисфагии; отека мозга, пневмоторакса, лимфореи, кровотечения.

Прогноз окклюзии подключичной артерии зависит от характера и протяженности поражения сосуда, а также своевременности оперативного вмешательства. Ранняя операция и хорошее состояние стенки сосуда является залогом восстановления кровотока в конечности и вертебробазилярном бассейне в 96% случаев.

  • Ангиопластика, в некоторых случаях (при значительной выраженности  патологической симптоматики) показана установка стента
  •  В качестве  альтернативных методик лечения могут рассматриваться сосудистые хирургические вмешательства (как правило, формирование обходных путей кровотока).
  • Синдром обкрадывания подключичной артерии обычно характеризует­ся бессимптомным течением
  • Состоятельность гемодинамики в течение 5 лет после выполнения реваскуляризационных вмешательств превыша­ет 85%.

Adblock detector