Информация        26 января 2020        36         Комментарии к записи Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение отключены

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение

Ночная пароксизмальная гемоглобинурия – подробная информация

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия, известная также как болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, болезнь Маркиафавы-Микели, – редкое заболевание, прогрессирующая патология крови, угрожающая жизни пациента.

Является одной из разновидностей приобретенных гемолитических анемий, обусловленных нарушениями строения мембран эритроцитов. Дефектные клетки подвержены преждевременному распаду (гемолизу), протекающему внутри сосудов.

Болезнь имеет генетическую природу, но не считается наследуемой.

Ночная пароксизмальная гемоглобинурия

Эпидемиология

Частота встречаемости – 2 случая на 1 миллион человек. Заболеваемость 1,3 случая на миллион человек в течение года. Преимущественно проявляется у лиц в возрасте 25-45 лет, зависимость заболеваемости от пола и расы не выявлена. Известны единичные случаи заболевания у детей и подростков.

Важно: средний возраст выявления болезни — 35 лет.

Что такое ночная пароксизмальная гемоглобинурия

Причины заболевания

Причины и факторы риска развития заболевания неизвестны. Установлено, что патология обусловлена мутацией гена PIG-A, расположенного в коротком плече Х-хромосомы. Мутагенный фактор на данный момент не установлен. В 30% случаев заболеваемости ночной пароксизмальной гемоглобинурией прослеживается связь с другим заболеванием крови – апластической анемией.

Образование, развитие и созревание клеток крови (гемопоэз) протекает в красном костном мозге. Все специализированные клетки крови образуются из так называемых стволовых, неспециализированных, клеток, сохранивших способность к делению. Образовавшиеся в результате последовательных делений и преобразований зрелые клетки крови выходят в кровеносное русло.

К развитию ПНГ приводит мутация гена PIG-A даже в одной-единственной клетке. Поражение гена меняет и активность клеток в процессах поддержания объема костного мозга, мутантные клетки размножаются активнее нормальных.

Наиболее активное замещение нормальных клеток костного мозга мутантными происходит в процессах восстановления ткани костного мозга после значительных поражений, вызванных, в частности, апластической анемией.

Характерные признаки ночной пароксизмальной гемоглобинурии

Повреждение гена PIG-A приводит к нарушениям синтеза сигнальных белков, которые защищают клетки организма от воздействия системы комплемента. Система комплемента – специфические белки плазмы крови, которые обеспечивают общую иммунную защиту. Эти белки связываются с поврежденными эритроцитами и расплавляют их, а высвободившийся гемоглобин смешивается с плазмой крови.

Классификация

На основании имеющихся данных о причинах и особенностях патологических изменений различают несколько форм пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

  1. Субклиническую.
  2. Классическую.
  3. Связанную с нарушениями гемопоэза.

Субклинической форме заболевания часто предшествует апластическая анемия. Клинических проявлений патологии нет, однако присутствие небольшого количества дефектных клеток крови обнаруживается только при лабораторных исследованиях.

Клиника ночной пароксизмальной гемоглобинурии

На заметку. Существует мнение, что ПНГ представляет собой более сложное заболевание, первой стадией которого является апластическая анемия.

Классическая форма протекает с проявлениями типичных симптомов, в крови больного присутствуют популяции дефектных эритроцитов, тромбоцитов и некоторых видов лейкоцитов. Лабораторные методы исследования подтверждают внутрисосудистое разрушение патологически измененных клеток, нарушения гемопоэза не выявляются.

После перенесенных заболеваний, приводящих к недостаточности кроветворения развивается третья форма патологии. Выраженная клиническая картина и внутрисосудистый лизис эритроцитов развиваются на фоне поражений костного мозга.

Существует и альтернативная классификация, согласно которой выделяют:

  1. Собственно ПНГ, идиопатическую.
  2. Развивающуюся как сопутствующий синдром при других патологиях.
  3. Развивающуюся как следствие гипоплазии костного мозга.

Клиника ночной пароксизмальной гемоглобинурии. Часть 2

https://www.youtube.com/watch?v=F_Qe3MY3fWE

Степень тяжести течения заболевания в разных случаях не всегда взаимосвязана с количеством дефектных эритроцитов. Описаны как случаи субклинического течения при содержании видоизмененных клеток, приближающемся к 90%, так и крайне тяжелые, при замещении 10% нормальной популяции.

На данный момент известно, что в крови больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией в крови могут присутствовать три типа эритроцитов с разной чувствительностью к разрушению системой комплемента.

Помимо нормальных клеток в кровеносном русле циркулируют эритроциты, чувствительность которых в разы превышают нормальную.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение

В крови пациентов с диагностированной болезнью Маркиафавы-Микели обнаруживались клетки, чувствительность которых к комплементу выше нормы в 3-5 и 15-25 раз.

К чему ведет ночная пароксизмальная гемоглобинурия

Степень тяжести проявления заболевания зависит от соотношения между популяциями здоровых и дефектных клеток крови. Максимальное содержание эритроцитов, сверхчувствительных к комплемент-зависимому гемолизу достигается в течение 2-3 лет с момента мутации. В это время проявляются первые типичные симптомы заболевания.

Патология обычно развивается постепенно, острое кризовое начало наблюдается редко. Обострения проявляются на фоне менструации, сильных стрессов, острых вирусных заболеваний, хирургического вмешательства, лечения некоторыми препаратами (в частности, железосодержащими). Иногда заболевание обостряется при употреблении некоторых продуктов или без очевидных причин.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Есть данные о проявлениях болезни Маркиафавы-Микели вследствие облучения.

Растворение клеток крови в той или иной степени у больных с установленной пароксизмальной ночной гемоглобинурией происходит постоянно. Периоды умеренного течения перемежаются гемолитическими кризами, массовым разрушением эритроцитов, которое приводит к резкому ухудшению состояния пациента.

Во время криза проявляются боли в животе, локализованные преимущественно в области пупка, в пояснице. Моча окрашивается в черный цвет, самая темная порция — утренняя. Причины этого явления пока не установлены окончательно.

При ПНГ развивается незначительная пастозность лица, заметна желтушность кожи и склер.

На заметку! Типичный симптом заболевания — окрашивание мочи. Примерно в половине известных случаев заболевания не проявляется.

В периодах между кризами у больных могут наблюдаться:

  • анемия;
  • склонность к тромбозам;
  • увеличение печени;
  • проявления миокардиодистрофии;
  • склонность к воспалениям инфекционного происхождения.

При разрушении клеток крови высвобождаются вещества, повышающие свертываемость, что и вызывает тромбозы. Возможно образование тромбов в сосудах печени, почек, поражениям подвержены также коронарные и церебральные сосуды, что может привести к летальному исходу. Тромбозы, локализованные в сосудах печени, приводят к увеличению размеров органа.

Нарушения внутрипеченочного кровотока влекут за собой дистрофические изменения тканей. При закупорке системы портальной вены или вен селезенки развивается спленомегалия.

что просиходит при пнг

Важно! Тромботические осложнения при ПНГ преимущественно поражают вены, артериальные тромбозы развиваются редко.

Гемолитический криз проявляется следующими симптомами:

  • острая боль в животе, вызванная множественным тромбозом мелких мезентериальных вен;
  • усиление желтушности;
  • боли в области поясницы;
  • понижение артериального давления;
  • повышенная температура тела;
  • окрашивание мочи в черный или темно-коричневый цвет.

В редких случаях развивается «гемолитическая почка», специфическая преходящая форма почечной недостаточности, сопровождающаяся острой анурией.

Вследствие нарушения выделительной функции в крови накапливаются азотсодержащие органические соединения, являющиеся конечными продуктами распада белка, развивается азотемия.

После выхода больного из криза содержание форменных элементов в крови постепенно восстанавливается, желтушность и проявления анемии частично угасают.

Наиболее распространенный вариант течения заболевания – кризовое, перемежающееся периодами стабильного удовлетворительного состояния. У некоторых больных периоды между кризами очень короткие, недостаточные для восстановления состава крови.

У таких пациентов развивается устойчивая анемия. Встречается и вариант течения с острым началом и частыми кризами. Со временем кризы становятся реже.

В особо тяжелых случаях возможен летальный исход, к которому приводят острая почечная недостаточность или тромбоз сосудов, питающих сердце или мозг.

В редких случаях болезнь может иметь и длительное спокойное течение, описаны единичные случаи выздоровления.

Диагностика

Лабораторная диагностика ночной пароксизмальной гемоглобинурии

На ранних стадиях болезни диагностика затруднена в силу проявления разрозненных неспецифических симптомов. Для постановки диагноза иногда требуется несколько месяцев наблюдений. Классический симптом – специфическое окрашивание мочи – проявляется во время кризов и не у всех пациентов. Основаниями для подозрения на болезнь Маркиафавы-Микели являются:

  • дефицит железа неизвестной этиологии;
  • тромбозы, головные боли, приступы боли в пояснице и животе без видимых причин;
  • гемолитическая анемия невыясненного происхождения;
  • расплавление клеток крови, сопровождающееся панцитопенией;
  • гемолитические осложнения связанные с переливанием свежей донорской крови.

Общее описание

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — это приобретенное заболевание, проявляющееся постоянной гемолитической анемией, приступообразной либо постоянной гемоглобинурией, внутрисосудистым гемолизом. Редкость этой разновидности гемолитической анемии характеризует тот факт, что ПНГ страдает 1 человек из полумиллиона, в основном, это люди молодого возраста.

Причины заболевания на настоящий момент времени достоверно неизвестны. Предполагается, что оно возникает из-за возникновения анормального клона эритроцитов, склонных к внутрисосудистому гемолизу. В свою очередь, неполноценность эритроцитов является следствием структурных и биохимических дефектов их мембраны.

Известно, что в дефектной мембране активируется перекисное окисление липидов, что способствует скорейшему лизису эритроцитов, кроме этого, в патологический процесс вовлекаются анормальные клоны гранулоцитов и тромбоцитов. Главная же роль в происхождении тромботических осложнений ПНГ принадлежит интрасосудистой деструкции эритроцитов и инициация свертывания крови факторами, высвобождающимися при этом.

Как проявляется пароксизмальная ночная гемоглобинурия?

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это тяжелая приобретенная патология группы гемолитических анемий. Болезнь Маркьяфавы-Микели или болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, иные названия этой патологии, вызывает разрушение эритроцитов в крови. Заболевание очень редкое, на 500 тыс. населения, может встретиться 1 человек с этой патологией.

Для того чтобы не переживать о развитие возможных осложнений и последствий патологии, следует знать, что представляет диагноз пароксизмальная ночная гемоглобинурия, симптомы и лечение патологии.

Как было выше упомянуто, пароксизмальная ночная гемоглобинурия – это очень редкое заболевание, к тому же, патология чаще всего обнаруживается у людей в возрасте от 20 до 40 лет. Случаи развития заболевания в пожилом возрасте или у детей также известны медицинской практике, но на их долю припадает ничтожно маленький процент.

Причиной пароксизмальной ночной гемоглобинурии (пнг) считается мутационная реакция гена стволовых клеток (PIG-A), который является составляющим Х-хромосомы в костном мозге, в ответ на воздействие неопределенных факторов влияния. Одни источники утверждают, что причины, вызывающие мутацию гена, неизвестны.

Другие же утверждают, что гемоглобинурия может развиться на фоне инфекционных заболеваний, воспаления легких, травм, интоксикации, переохлаждения и ожогов, и даже сильного физического перенапряжения.

Но единогласного мнения об этиологии патологии до сих пор не установлено.

Гемоглобинурия

Выявлена четкая связь развития диагноза пароксизмальная ночная гемоглобинурия в качестве симптома сопутствующих патологий. Медицинскими исследованиями доказано, что ПНГ развивается, как последствие апластической анемии и других патологий сосудистой системы в 30% случаев.

При формировании эритроцитов, которое выполняется в костном мозге, стволовые клетки делятся, созревают и выводятся в кровеносное русло. Один видоизмененный ген, делится еще на пару, а те еще на пару и т. д.

То есть, одна клетка саморазмножается, постепенно заполняя кровь поврежденными эритроцитами.

Суть повреждения эритроцитов заключается в неполной или отсутствующей белковой мембране, которая служит для защиты клеток от иммунной системы. При малейших дефектах клетки, иммунитет организма уничтожает ее, вследствие чего развивается такой диагноз, как гемолиз – внутрисосудистое разрушение эритроцитов, который характеризуется выходом в кровь чистого гемоглобина.

Такой же процесс происходит при хронической гемолитической анемии, поэтому пароксизмальная ночная гемоглобинурия является ее аналогом или, как часто утверждают практикующие медики, ее острой приобретенной формой. Основным и единственным различием этих патологий считается принцип их развития.

Гемолитическая анемия – это врожденная патология, гемоглобинурия – приобретенная. Дефектность эритроцитов может распространяться и на другие твердые элементы сосудистой жидкости: лейкоциты и тромбоциты.

Симптомы болезни Маркьяфавы-Микели зависят от причинной классификации патологии. Как было выяснено, болезнь может быть самостоятельной, согласно этому выделяется идиопатическая форма ПНГ.

Вследствие развития патологии на фоне апластической анемии, пароксизмальная ночная гемоглобинурия приобретает форму синдрома.

Самой редкой считается идиоматическая форма ПНГ, которая возникает на фоне гипоплазии кроветворения.

В целом можно определить небольшое обобщение всех возможных проявлений ночной гемоглобурии, выделив, таким образом, основную симптоматическую картинку.

  • Процесс гемолиза (разрушения эритроцитов и гемоглобина) происходит в основном в ночное время (ночная гемоглобинурия), поэтому, при утреннем мочеиспускании цвет мочи будет приобретать темно-коричневый оттенок. В дневное и вечернее время такой признак не наблюдается.
  • Из-за количественного уменьшения в крови эритроцитов наблюдается анемический синдром. Его проявления напрямую связаны с кислородным голоданием органов и тканей. Поэтому у больного могут проявляться головные боли, головокружения, мелькание черных точек перед глазами, общая слабость, быстрая утомляемость, приступы стенокардии и тахикардии.
  • При возникновении сопутствующих инфекционных заболеваниях, кровотечениях, физической нагрузке и т. п., может развиться гемолитический криз, который проявляется резким скачком количества гемоглобина в сосудистой жидкости, а также сильным недомоганием, лихорадкой, болями в костях, может появиться желтушность кожи и умеренная спленомегалия (увеличение селезенки).
  • Гемоглобинурия сопровождается нарушением концентрации оксида азота в плазме, что как на фоне кризов, так и при тяжелом течении патологии вызывает эректильную дисфункцию у мужчин.
  • Из-за возникшего дефекта тромбоцитов (кровяных клеток, отвечающих за свертываемость крови), могут возникать тромбообразования, которые чаще всего, наблюдаются в венах. Этот же процесс может спровоцировать вещество, которое выделяется при разрушении твердых клеток крови. Оно вызывает повышенную свертываемость сосудистой жидкости, от которой зависит склонность к тромбообразованию. Такие нарушения могут привести к летальному исходу.

Самые отчетливые симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии можно получить при лабораторном диагностировании.

Исследования покажут уровень гемоглобина в крови, состояние клеток, наличие тромбопении и лейкопении, уровень железа и других микроэлементов и т. д.

Поэтому самым рациональным способом своевременного выявления болезни Маркьяфавы-Микели, станет регулярное профилактическое обследование.

Период выявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии определяет необходимые лечебные методы и устанавливает прогноз исхода патологии, который в большинстве случаев неблагоприятный. Это происходит из-за отсутствия конкретной причины развития и невозможности ее устранения. Поэтому определенной методики лечения ПНГ нет.

Все терапевтические меры направлены на устранение симптоматических проявлений. Единственным действенным способом полного избавления от мутированных клеток является пересадка красного костного мозга (место, где формируются кровяные клетки).

При развитии гемолитического криза, острой формы гемолиза, больному назначается многократное переливание эритроцитной массы. Таких переливаний может быть 5 и более. Количество процедур и их частота определяется повторными анализами и проводится при очередном размножении дефектных эритроцитов.

Остальные терапевтические меры заключаются в приеме разно групповых препаратов, которые облегчают течение патологии. Основными лекарствами являются препараты групп стероидных гормонов, цитостатиков, а также препараты железа и фолиевой кислоты.

Препараты железа при анемии

Неробол

Самым частым в назначении медиков для борьбы с симптоматическим проявлением пароксизмальной ночной гемоглобинурии является препарат Неробол. Это гормональный препарат группы анаболических стероидов. Действие препарата направлено:

  • на стимулирование синтеза белка в организме больного, которого не хватает в дефектной мембране эритроцитов;
  • оказывает благоприятное воздействие на азотистый обмен;
  • задерживает вывод калия, серы и фосфора, которые необходимы для нормального синтеза белка;
  • провоцирует усиленную фиксацию кальция в костях.

После приема этого лекарственного средства больной ощущает повышение аппетита, интенсивное нарастание мышечной массы, ускорение кальцинации костей, а также гораздо лучшее общее состояние организма.

Применение препарата начинается с 10 г, постепенно увеличивая до 30 г по 1–2 приема в сутки. Для детей доза препарата составляет 1 таблетку через день, при тяжелой форме ежедневно. Курс терапии Нероболом составляет от 2 до 3 месяцев.

После окончания применения препарата у многих больных наблюдается усиление гемолиза.

Употребление Неробола может осуществляться строго по назначению лечащего врача.

Гепарин

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение

Гепарин является прямым антикоагулянтом – средством для торможения свертываемости крови. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии его назначают с целью предотвращения тромбообразований, которые усложняют течение болезни.

Дозировка и частота приема полностью индивидуализирована, в зависимости от сложности течения патологии и опасности возникновения тромбов в сосудах.

По окончании курса Гепарином, врач назначает антикоагулянты непрямого действия для поддержания нормального уровня свертываемости.

Экулизумаб

Экулизумаб – это препарат, который состоит из гуманизированных моноканальных антител. Принцип действия препарата заключается в остановке внутрисосудистого гемолиза и непосредственному противостоянию комплименту крови. Вследствие чего, останавливается естественное разрушение дефектных эритроцитов иммунной системой организма.

Этот препарат является самым дорогим в мире лекарством. Его механизм действия и развитие возможных последствий применения изучены недостаточно.

При нарушениях в работе красного костного мозга возникает дефицит железа и фолиевой кислоты, которые необходимы для нормального кроветворения. В лечебную терапию ПНГ входит прием препаратов этих микроэлементов, для возмещения патологических потерь.

Дозировка и метод приема препарата определяется лечащим врачом. Чаще всего назначаются Сорбифер, Тардиферрон, Ферретаб, Фенюльс и т. п. В состав этих препаратов входит комплекс микроэлементов, необходимых для нормального творения твердых частиц крови в красном костном мозге.

Поддержка печени

Причины и симптомы патологии

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – редкое приобретенное жизнеугрожающее заболевание крови. Патология вызывает разрушение красных кровяных клеток – эритроцитов. Врачи называют этот процесс гемолизом, а термин «гемолитическая анемия» в полной мере характеризует недуг. Другое название такой анемии – болезнь Маркиафавы-Микели, по именам ученых, подробно описавших патологию.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия встречается нечасто – обычно регистрируется 1-2 случая на 1 миллион человек в популяции. Это болезнь взрослых людей относительно молодого возраста, средний возраст постановки диагноза – 35-40 лет. Манифестация болезни Маркиафавы-Микели в детском и подростковом возрасте – большая редкость.

Основная причина болезни – мутация одного-единственного гена стволовых клеток под названием PIG-A. Расположен этот ген в Х-хромосоме клеток костного мозга.

Точные причины и мутагенные факторы данной патологии до сих пор неизвестны. Возникновение пароксизмальной ночной гемоглобинурии тесно связано с апластической анемией.

Статистически доказано, что 30% случаев выявленной болезни Маркиафавы-Микели являются последствием перенесенной апластической анемии.

Предшественниками всех клеточных элементов крови являются стволовые клетки, при постепенном делении которых и формируются новые элементы крови.

Пройдя все процессы созревания и формирования, форменные элементы выходят в кровоток и начинают выполнять свои функции.

Для развития болезни Маркиафавы-Микели достаточно наличия мутации вышеназванного гена PIG-A в одной стволовой клетке. Аномальная клетка-предшественник постоянно делится и «клонирует» сама себя. Так вся популяция становится патологически измененной. Неполноценные эритроциты созревают, формируются и выходят в кровяное русло.

Система комплемента – набор белков плазмы крови, защищающих организм от различных инфекционных агентов. В норме все клетки организма защищены от своих иммунных белков. При пароксизмальной ночной гемоглобинурии такая защита отсутствует.

Вредны ли гаджеты для детского развития?

Это приводит к разрушению или гемолизу эритроцитов и выходу свободного гемоглобина в кровь.

Ввиду разнообразных клинических проявлений диагноз пароксизмальная ночная гемоглобинурия иногда может быть достоверно выставлен только после нескольких месяцев диагностического поиска.

Дело в том, что классический симптом – выделение мочи темно-коричневого цвета (гемоглобинурия) встречается только у 50% пациентов.

Классическим является наличие гемоглобина в утренних порциях мочи, в течение дня она, как правило, светлеет.

Выделение гемоглобина с мочой связано с массивным разрешением эритроцитов. Медики называют такое состояние гемолитическим кризом. Спровоцировать его может инфекционное заболевание, неумеренный прием алкоголя, физические нагрузки или стрессовые ситуации.

Термин пароксизмальная ночная гемоглобинурия возник из-за убеждения, что гемолиз и активация системы комплемента запускается дыхательным ацидозом во время сна. Позже эта теория была опровергнута. Гемолитические кризы происходят в любое время суток, но накопление и концентрация мочи в мочевом пузыре в течение ночи приводит к специфическим изменениям цвета.

Основные клинические аспекты пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

  1. Гемолитическая анемия – снижение количества эритроцитов и гемоглобина вследствие гемолиза. Гемолитические кризы сопровождаются слабостью, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами. Общее состояние на начальных этапах не коррелирует с уровнем гемоглобина.
  2. Тромбозы – основная причина гибели пациентов при болезни Маркиафавы-Микели. Артериальные тромбозы встречаются гораздо реже. Поражаются печеночные, мезентериальные и церебральные вены. Конкретная клиническая симптоматика зависит от вовлеченной в процесс вены. Синдром Бадда-Киари возникает при тромбозе печеночных вен, блокада мозговых сосудов имеет неврологическую симптоматику. Научный обзор по пароксизмальной ночной гемоглобинурии, опубликованный в 2015 году, говорит о том, что блокада печеночных сосудов чаще манифестирует у женщин. Тромбоз дермальных вен проявляется возвышающимися над поверхностью кожи, красными болезненными узлами. Такие очаги захватывают обширные области, например, всю кожу спины.
  3. Недостаточный гемопоэз — снижение количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови. Такая панцитопения делает человека восприимчивым к инфекциям из-за малого количество лейкоцитов. Тромбоцитопения приводит к повышенной кровоточивости.

Выделяемый после разрушения эритроцитов гемоглобин подвергается расщеплению. В результате в кровоток поступает продукт деградации – гаптоглобин, а молекулы гемоглобина становятся свободными. Такие свободные молекулы необратимо связываются с молекулами оксида азота (NO), тем самым снижая их количество. NO отвечает за тонус гладкой мускулатуры. Его дефицит и обусловливает следующие симптомы:

  • боли в животе;
  • головные боли;
  • спазмы пищевода и нарушения глотания;
  • эректильную дисфункцию.

Выведение гемоглобина с мочой приводит к нарушению работы почек. Постепенно развивается почечная недостаточность, требующая заместительной терапии.

На начальных этапах выставить диагноз болезни Маркиафавы-Микели достаточно сложно ввиду разносторонней клинической симптоматики и разрозненных жалоб пациентов. Появление характерных изменений цвета мочи, как правило, направляет диагностический поиск в нужное русло.

Основные диагностические тесты, применяемые при пароксизмальной ночной гемоглобинурии:

  1. Общий анализ крови – для определения количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
  2. Проба Кумбса – анализ, позволяющий определить наличие антител на поверхности эритроцитов, а также циркулирующих в крови антител.
  3. Проточная цитометрия – позволяет провести иммунофенотипирование, то есть определить наличие того или иного белка на поверхности мембран эритроцитов.
  4. Измерение уровней сывороточного гемоглобина и гаптоглобина.
  5. Общий анализ мочи.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение

Комплексный диагностический подход позволяет вовремя выявить болезнь Штрюбинга — Маркиафавы и начать ее лечение до манифестации тромботических осложнений. Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии возможно следующими группами препаратов:

  1. Стероидные гормоны (Преднизолон, Дексаметазон) угнетают работу иммунной системы, тем самым останавливая разрушение эритроцитов белками системы комплемента.
  2. Цитостатики (Экулизумаб) обладают сходным действием. Они подавляют иммунную реакцию и нивелируют признаки пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
  3. Иногда пациентам для коррекции уровня гемоглобина необходимы трансфузии отмытой, специально подобранной гематологами эритроцитарной массы.
  4. Поддерживающая терапия в виде препаратов железа и фолиевой кислоты.

Описанное лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии не может избавить пациента от недуга, а лишь приглушает симптоматику. Реальная терапевтическая опция – трансплантация костного мозга. Эта процедура полностью заменяет пул аномальных стволовых клеток, излечивая заболевание.

Описанное в статье заболевание без соответствующего лечения является потенциально жизнеугрожающим. Осложнения в виде тромбозов и почечной недостаточности могут иметь серьезные последствия для жизни и здоровья. Своевременно начатое лечение может остановить развитие заболевания и продлить полноценную жизнь пациента.

Вследствие распада эритроцитов гемоглобин проникает в плазму. У здорового человека содержание гемоглобина в плазме не должно превышать 5%, у пациентов, подвергшихся гемоглобинурии, процент содержания гемоглобина может увеличиваться более чем в пять раз. При таких показателях система макрофагов не способна полностью переработать поступающий пигмент, вследствие этого гемоглобин вынужден поступать в мочу.

Медики рекомендуют сразу обращаться за помощью, как только станут наблюдаться симптомы ПНГ. Безусловно, полезно владеть информацией относительно того, что конкретно провоцирует заболевание, а также, какие клинические признаки указывают на болезнь. Конечно, такой информацией пациент овладевает только, когда врач диагностирует заболевание.

По этой причине при возникновении симптомов пациент вряд ли сможет сразу сам заподозрить такое опасное заболевание. Становится понятно, почему врачи настоятельно рекомендуют при даже небольшом ухудшении самочувствия или проявлении нехарактерных ранее симптомов перестраховаться и пройти консультацию у специалиста.

Медики в качестве основной причины возникновения такой опасной патологии рассматривают мутацию, которая затрагивает единственный ген стволовых клеток, имеющий название PIG-A. К сожалению, исследователям до сих пор не удалось обнаружить точных причин, провоцирующих мутацию.

Наряду с этим врачи отметили, что каждый третий пациент, которому пришлось перенести апластическую анемию, вынужден сталкиваться с таким опасным заболеванием, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Процесс разрушения эритроцита при ночной гемоглобинурии

Если только произошла мутация, аномальная клетка начинает делиться и «рождать» такие же аномальные клетки, постепенно увеличивая их количество. Наступает момент, когда все эритроциты становятся неполноценными. Из-за такого патологического изменения клетка оказывается не способной противостоять собственной иммунной системе.

В качестве толчка, провоцирующего возникновение патологии, могут выступать некоторые заболевания, которые пришлось перенести пациенту. Среди них:

  • инфекционные заболевания, протекающие в острой форме;
  • воспаление лёгких;
  • заболевания кровеносной системы.

Что такое Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели)

– приобретенная гемолитическая анемия, связанная с внутрисосудистым разрушением дефектных эритроцитов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное нарушением эритроцитарной мембраны и характеризующееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями, тромбоза и гипоплазией костного мозга.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия – приобретенное заболевание, обусловленное, по-видимому, инактивирующей соматической мутацией в одной из стволовых клеток. Мутантный ген (PIGA) расположен на Х-хромосоме; мутация нарушает синтез гликозилфосфатидилинозитола. Этот гликолипид необходим для фиксации на клеточной мембране целого ряда белков, в том числе CD55 (фактора, ускоряющего инактивацию комплемента), и протектина.

На сегодняшний день у больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией выявлено отсутствие на клетках крови около 20 белков. Наряду с патологическим клоном у больных имеются и нормальные стволовые клетки и клетки крови. Доля же патологических клеток отличается у разных больных и даже у одного и того же больного в разное время.

Также предполагается, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия возникает вследствие пролиферации дефектного клона стволовых клеток костного мозга; такой клон дает начало по меньшей мере трем популяциям эритроцитов, различающихся по чувствительности к активированным компонентам комплемента.. Повышенная чувствительность к комплементу в наибольшей степени присуща молодым циркулирующим эритроцитам.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии лейкоциты и тромбоциты, как и эритроциты, также характеризуются структурной дефектностью их мембран. Отсутствие на поверхности этих клеток иммуноглобулинов говорит в пользу того, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия не принадлежит к аутоагрессивным заболеваниям.

Накопленные данные свидетельствуют о наличии двух самостоятельных популяций эритроцитов – патологической (не доживающей до созревания) и здоровой. Однотипность поражения мембраны эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов является аргументом в пользу того, что с наибольшей вероятностью патологическую информацию получает общая клетка-предшественница миелопоэза.

Из-за отсутствия двух белков – фактора ускорения распада (CD55) и протектина (CD59, ингибитор мембраноатакующего комплекса) – повышена чувствительность эритроцитов к литическому действию комплемента. Фактор ускорения распада разрушает СЗ-конвертазы и С5-конвертазы классического и альтернативного путей, а протектин препятствует полимеризации компонента С9, катализируемой комплексом C5b-8, и, следовательно, нарушает формирование мембраноатакующего комплекса.

Выделяют идиопатическую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии в виде синдрома, сопровождающего ряд заболеваний. Редко встречается также своеобразный вариант идиоматической пароксизмальной ночной гемоглобинурии, развитию которого предшествует фаза гипоплазии кроветворения.

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии очень вариабельны – от мягких доброкачественных до тяжелых агрессивных. При классической форме гемолиз происходит в то время, когда больной спит (ночная гемоглобинурия), что может быть обусловлено небольшим снижением ночью рН крови. Однако гемоглобинурия наблюдается только примерно у 25% больных, причем, у многих не в ночное время.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ): симптомы и лечение

В большинстве случаев заболевание проявляется симптомами анемии. Гемолитические вспышки могут возникать после инфекции, тяжелой физической нагрузки, хирургического вмешательства, менструации, переливания крови и введения препаратов железа с терапевтической целью. Часто гемолиз сопровождается болями в костях и мышцах, недомоганием и лихорадкой.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия часто сопровождает апластическую анемию, предлейкоз, миелопролиферативные заболевания и острый миелолейкоз. Обнаружение спленомегалии у больного апластической анемией должно служить основанием для обследования с целью выявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии.

Анемия протекает зачастую тяжело, уровень гемоглобина составляет 60 г/л или ниже. Обычно встречаются лейкопения и тромбоцитопения. В мазке периферической крови, как правило, наблюдается картина нормоцитоза, однако при длительной гемосидеринурии наступает дефицит железа, проявляющийся признаками анизоцитоза и наличием микроцитарных гипохромных эритроцитов.

Уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах снижен, иногда вплоть до полного ее отсутствия. Могут обнаруживаться все признаки внутрисосудистого гемолиза, однако обычно наблюдается тяжелая гемосидеринурия, которая ведет к дефициту железа. Кроме того, хроническая гемосидеринурия вызывает отложение железа в почечных канальцах и нарушение функции их проксимальных отделов. Антиглобулиновый тест, как правило, отрицателен.

Тромбозы вен возникают примерно у 40% больных и служат основной причиной смерти. Обычно поражаются вены брюшной полости (печеночные, портальная, брыжеечные и другие), что проявляется синдромом Бадда-Киари, застойной спленомегалией и болями в животе. Реже наблюдается тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

Диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии следует заподозрить у больных с гемолитической анемией, сопровождающейся выделением мочи черного цвета, лейко- и тромбоцитопенией, тромботическими осложнениями. Важное значение имеет микроскопия осадка мочи, окрашенного на железо, с целью выявления гемосидеринурии, положительная бензидиновая проба Грегерсена с мочой.

В крови обнаруживается нормохромная анемия, которая в дальнейшем может стать гипохромной. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Число лейкоцитов и тромбоцитов снижено. В плазме повышено содержание свободного гемоглобина. В ряде случаев отмечается снижение содержания сывороточного железа и повышение уровня билирубина. В моче может выявляться протеинурня а счет гемоглобина.

В миелограмме обычно обнаруживают признаки усиления эритропоэза. В биоптате костного мозга гиперплазия кроветворной ткани за счет увеличения количества эритро- и нормобластов, скопления гемолизированных эритроцитов в просветах расширенных синусов, участки кровоизлияний. Возможно увеличение числа плазматических и тучных клеток.

Количество гранулоцитов и мегакариоцитов, как правило, снижено. У отдельных больных могут выявляться поля опустошения, представленные отечной стромой, жировыми клетками. Заметное увеличение жировой ткани в костном мозге обнаруживается, когда заболевание сопровождается развитием гипоплазии кроветворения.

Специфичными для пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются тест Хема (кислотная проба) и тест Хартмана (сахарозная проба), так как они основаны на наиболее характерном для этого заболевания признаке – повышенной чувствительности ПНГ-дефектных эритроцитов к комплементу.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия может начинаться с предшествующей гипоплазии кроветворения, иногда она возникает и на более поздних этапах. В то же время встречаются случаи с появлением на различных стадиях болезни признаков внутрисосудистого гемолиза, с положительными кислотной и сахарной пробами.

В таких случаях говорят о ПНГ-синдроме ори гипопластической анемии. Описаны больные, у которых наблюдалось развитие на фоне пароксизмальной ночной гемоглобинурии острого миелобластного лейкоза и эритромиелоза, транзиторного синдрома пароксизмальной ночной гемоглобинурии при остром миелобластном лейкозе, остеомиелосклерозе и метастазах рака в костный мозг. При наследственной дизэритропоэтической анемии с многоядерными нормобластами может выявляться положительный тест Хема.

В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику между пароксизмальной ночной гемоглобинурией и аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми гемолизинами, когда сахарозная проба может давать ложноположительный результат. Правильной диагностике помогает перекрестная сахарозная проба с использованием сыворотки крови больного и эритроцитов донора, выявляющая наличие гемолизинов.

Самый чувствительный и специфичный метод – проточная цитофлюориметрия, которая позволяет установить отсутствие протектина и фактора, ускоряющего инактивацию комплемента, на эритроцитах и нейтрофилах.

Дифференциальный диагноз проводят с некоторыми формами аутоиммунной гемолитической анемии, протекающими с внутрисосудистым гемолизом, заболеваниями почек (при выраженной протеинурии), апластической анемией, свинцовой интоксикацией. При выраженной анемии показаны трансфузии эритроцитов, отмытых изотоническим раствором натрия хлорида;

Диагностика и лечение заболевания

https://www.youtube.com/watch?v=bTrs78zdpik

При возникновении любых клинических признаков, нехарактерных симптомов пациент должен обратиться за помощью к врачу, поскольку самостоятельно диагностировать патологию невозможно, тем более опасно назначать и проводить самолечение.

Даже опытный врач не может по одним внешним проявлениям диагностировать гемоглобинурию. Дифференцировать её от других патологий позволяет только лабораторная диагностика. Внешние признаки гемоглобинурии сходны с симптомами таких патологических процессов, как заболевания печени и селёзенки, сопровождающиеся их увеличением, лихорадка, желтуха, ретикулоцитоз.

В качестве основных диагностических методик выступает проведение общего анализа крови и мочи, в ходе проведения которых устанавливается уровень гемоглобина и гаптоглобина. Также лабораторные исследования позволяют обнаружить дефектные эритроциты, установить их количество.

Лабораторная диагностика предусматривает проведение проточной цитометрии, серии серологических проб, одной из которых является проба Кумбса. Наряду с такой пробой проводятся тесты Хартмана и Хема, позволяющие получить данные, благоприятствующие окончательному подтверждению ПНГ.

Лечение

Если у больного диагностируется такое заболевание, как пароксизмальная ночная гемоглобинурия, врачи сразу разрабатывают схемы лечения, учитывая результаты проведённых диагностических обследований.

К сожалению, на данном этапе не удалось найти эффективных методик, способных останавливать мутационный процесс. По этой причине медики проводят только заместительную терапию, предполагающую вливание крови донора с «хорошими» эритроцитами.

Кровь, которую предстоит вливать больному, проходит специальную подготовку. В течение недели её замораживают, под воздействием сильно низких температур в донорской крови гибнут все лейкоциты. Только после этого кровь готова к переливанию. Если опустить такой подготовительный этап, лейкоциты могут спровоцировать обострение гемолиза. Количество таких переливаний устанавливается врачом, но чаще всего их не может быть меньше пяти.

гепарин при пнг
Если есть склонность к образованию тромбов принимают Гепарин

Также лечение предполагает приём:

  • анаболических гормонов;
  • антиоксидантов;
  • препаратов железа.

Если у пациента имеется предрасположенность к возникновению тромбов, обязательно применяется препарат «Гепарин», предупреждающий усиление тромбоза.

Врачи назначают медикаментозные средства, поддерживающие печень. Может быть рекомендовано хирургическое лечение, в ходе которого удаляется селезёнка, если наблюдается существенное её увеличение и сопутствующие признаки инфаркта.

К сожалению, медицинские наблюдения вынуждены констатировать, что после выявления заболевания, проведения поддерживающей терапии, всё равно наступает летальный исход. По этой причине врачи рекомендуют избегать токсической интоксикации. Никаких других профилактических мероприятий невозможно рекомендовать, поскольку причины, провоцирующие заболевание, до сих пор не выявлены.

Итак, больной, который обнаружил у себя признаки анемии, или пароксизмальной ночной гемоглобинурии, должен пройти консультацию врача, добросовестно пройти диагностическое обследование и безукоризненно соблюдать все лечебные рекомендации.

  • Анализ крови: анемия (нормохромная, в дальнейшем, гипохромная), умеренная лейкоцито- и тромбоцитопения, уровень сывороточного железа значительно снижен.
  • Исследование мочи: ее окрашивание в черный цвет, гемоглобинурия, гемосидеринурия, протеинурия. Бензидиновая проба Грегерсена с мочой положительная.
  • Специфичный тест Хэма позитивный.
  • Специфичная проба Гартмана позитивная.
  • Пунктат костного мозга: гиперплазия красного кроветворного ростка, но при тяжелом течении может наблюдаться и гипоплазия костного мозга, увеличение количества жировой ткани в костном мозге.

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии

Лечение ПНГ является симптоматическим и состоит, главным образом, из заместительных гемотрансфузий, объем и частота которых зависят от «отклика» на данные мероприятия. В лечении ПНГ используют метандростенолон в дозе 30-50 мг/сут не менее 2-3 месяцев. Борьба с гипоплазией костного мозга осуществляется путем в/в применения антитимоцитарного иммуноглобулина в дозе 150 мг/сут.

, в течение от 4 до 10 суток. Рекомендован прием препаратов железа per os в небольших дозировках. Иногда хороший эффект дают кортикостероиды в высоких дозировках. Гипоплазия костного мозга с развитием тромботических осложнений являются показаниями для его трансплантации. Описаны единичные случаи выздоровления от ПНГ, в ряде случаев продолжительность благоприятного течения заболевания составляет несколько десятков лет.

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

  • Метандростенолон (анаболический стероид). Режим дозирования: принимается внутрь в дозе 30-50 мг/сут. Курс терапии 2-3 месяца.
  • Иммуноглобулин антитимоцитарный (АТГ-Фрезениус С) — иммунодепрессивный препарат. Режим дозирования: вводят в/в в дозе 150 мг/сут. Курс терапии от 4 до 10 суток.
  • Ферроплекс (комбинированный препарат железа). Режим дозирования: применяют per os не разжевывая, за 30 мин. до еды, в дозе 100-200 мг/сут., запивая достаточным количеством жидкости. После нормализации показателей гемоглобина лечение проводится в течение 1-3 месяцев до полного насыщения депо железа в организме.

Экулизумаб

Медицинские статьи

В Петербурге утвердили программу профилактики распространения ВИЧ-инфекций 14.01.2020
В Петербурге утвердили программу профилактики распространения ВИЧ-инфекций

На рабочем совещании в правительстве Санкт-Петербурга принято активнее развивать программу по профилактике ВИЧ-инфекции. Одним из пунктов является: тестирование на ВИЧ инфекции до 24% населения в 2020 году.

Pfizer рассказывает о транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии14.11.2019
Pfizer рассказывает о транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии

Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия

В России проходят дни МНО14.10.2019
В России проходят дни МНО

12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови – «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.

Заболеваемость менингитом в России растет07.05.2019
Заболеваемость менингитом в России растет

Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний – вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.

Что делать при укусе клеща, или как этого избежать25.04.2019
Что делать при укусе клеща, или как этого избежать

Грядут долгие выходные, и, многие россияне поедут отдыхать за город. Не лишним будет знать, как защитить себя от укусов клещей. Температурный режим в мае способствует активизации опасных насекомых…

Развитие офтальмологии продолжается
Развитие офтальмологии продолжается

Офтальмология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Ежегодно появляются технологии и процедуры, позволяющие получать результат, который еще 5–10 лет назад казался недостижимым. К примеру, в начале XXI века лечение возрастной дальнозоркости было невозможно. Максимум, на что мог рассчитывать пожилой пациент, — это на…

Саркомы: что это такое и какие бывают

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя…

Как снизить риск заболевания ОРЗ

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать…

Новые возможности исправления зрения

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами – мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Adblock detector