Информация        25 января 2020        35         Комментарии к записи Митральная недостаточность аускультация отключены

Митральная недостаточность аускультация

Общие сведения

Недостаточность митрального клапана – врожденный или приобретенный порок сердца, обусловленный поражением створок клапана, подклапанных структур, хорд или перерастяжением клапанного кольца, приводящим к митральной регургитации. Изолированная митральная недостаточность в кардиологии диагностируется редко, однако в структуре комбинированных и сочетанных пороков сердца встречается в половине наблюдений.

В большинстве случаев приобретенная митральная недостаточность сочетается с митральным стенозом (комбинированный митральный порок сердца) и аортальными пороками. Изолированная врожденная митральная недостаточность составляет 0,6% всех врожденных пороков сердца; в сложных пороках обычно сочетается с ДМПП, ДМЖП, открытым артериальным протоком, коарктацией аорты. У 5-6% здоровых лиц с помощью ЭхоКГ выявляется та или иная степень митральной регургитации.

Митральная недостаточность

Митральная недостаточность

10. Назовите основные характеристики шума при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия.


диастолический (начинается через
короткий интервал после IIтона,мезодиастолический
или пресистолический);


эпицентр над проекцией верхушки сердца
(пресистолический) или в третьем
межреберье у левого края грудины
(мезодиастолический);


пресистолический шум характеризуется
краткостью, нарастающий, сливается с Iтоном, мезодиастолический – убывающий,
отдаленно напоминает «раскат», «рокот»
– «р-р-р»;


характеризуется отсутствием или малой
проводимостью;


низкочастотный;

– по
характеру урчащий;

– лучше
выслушивается после физической нагрузки
в положении лежа на левом боку в фазе
выдоха;

– шуму
сопутствует тон открытия митрального
клапана в начале диастолы, хлопающий I
тон.


диастолический (протодиастолический);

– эпицентр в точке
Боткина-Эрба;

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom


выслушивается над аортой и проводится
по левому краю грудину почти до верхушки
сердца;

– по
тембру – нежный, льющийся, дующий;


убывающий;

– высокочастотный;


продолжительный шум, начинающийся после
IIтона;

Митральная недостаточность аускультация

– лучше
выслушивается в вертикальном положении
на глубине вдоха; для улучшения
аускультации можно использовать прием
Сиротина- Куковерова – наклон больного
вперед с поднятыми вверх или положенными
на голову руками;


сопутствует увеличение пульсового АД.

При
недостаточности клапанов аорты во время
диастолы желудочков происходит обратный
ток крови через отверстие несомкнутого
клапана, завихрения на пути струи
регургитациикрови
(шум регургитации или обратного
тока крови).


деформация
или укорочение полулуний клапана;


деструкция
или перфорация полулуний клапана;


растяжение клапанного отверстия;


ревматический эндокардит;

https://www.youtube.com/watch?v=upload


инфекционный эндокардит;


атеросклероз аорты;


сифилитический аортит;


врожденный порок.


артериальная гипертензия;


атеросклероз;


сифилис;


системные васкулиты (аортит);


диффузные заболевания соединительной
ткани.

При
стенозе устья аорты в систолу левого
диастолу желудочка кровь изгоняется в
левый желудочек через суженное отверстие,
происходит завихрение струи крови
(турбулентность потока) дистальнее и
проксимальнее суженного отверстия
(систолический шум изгнания).


сращение
полулуний клапана;

– утолщение и
ригидность полулуний клапана;

– вегетации, отложения холестерина,
кальциноз створок клапана.

– ревматический
эндокардит;

– инфекционный
эндокардит;

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

– атеросклероз
аорты;


врожденный порок.


расширение восходящей части аорты
вследствие повышения давления в ее
просвете (артериальной гипертензии);

– потеря
стенкой аорты эластичности при
атеросклерозе.


диастолический (начинается через
интервал после I
тона – мезодиастолический и
пресистолический);


эпицентр в области нижней части грудины
и IV-V
межреберий с обеих сторон;


характерно отсутствие проводимости;

– тембр
– низкий, иногда рокочущего оттенка,
мягкий, дующий;

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

– шум
усиливается в процессе медленного вдоха
без задержки дыхания (положительная
проба Риверо-Корвалло);

– лучше
выслушивается в вертикальном положении;


характерно дрожание грудной клетки в
нижней части грудины.

При
стенозе правого атриовентрикулярного
отверстия в диастолу желудочка во время
сокращения левого предсердия кровь
изгоняется в правый желудочек через
суженное отверстие, происходит завихрение
струи крови (турбулентность потока)
дистальнее и проксимальнее суженного
отверстия (диастолический шум наполнения).


сращение створок клапана;


утолщение и ригидность створок;


сужение фиброзного
кольца клапана.


инфекционный эндокардит, начальные
стадии;


врожденный порок;


диффузные болезни соединительной ткани;


карциноид толстого кишечника (поражение
трехстворчатого клапана серотонином).

Митральная недостаточность аускультация


дилатация правого желудочка различной
этиологии;


увеличение кровотока через правое
атриовентрикулярное отверстие при
дефекте межпредсердной перегородки;

– тромбы
и опухоли правого предсердия.

1)
систолический шум – шум, выслушиваемый
в интервале между IиIIтонами (в систолу желудочков); совпадает
с верхушечным толчком и пульсом на
сонных артериях;

2)диастолический шум – шум, выслушиваемый
в интервале междуIIиIтонами (в диастолу желудочков); не
совпадает с верхушечным толчком и
пульсом на сонных артериях.

Митральная недостаточность аускультация

1)
громкий
шум – шум, звучащий громче нор­мальных
тонов;

2) тихий
шум – шум, звучащий тише нормальных
тонов.

1 балл
– едва слышимый шум (при максимальном
напряжении слуха), выслушиваемый не во
всех положениях и временами исчезающий;

2 балла
– более громкий шум, выслушиваемый
постоянно сразу после прикладывания
стетоскопа к грудной клетке;

3 балла
– еще более громкий шум, но без дрожания
грудной стенки;

4 балла
– громкий шум, обычно с дрожанием грудной
стенки, ощущаемый также ладонью (в виде
“кошачьего мурлыканья”), положенной
на грудную стенку;

5 баллов
– очень громкий шум, выслушиваемый не
только над областью сердца, но и в любой
точке грудной клетки; его можно выслушать
даже при неплотном прилегании стетоскопа
к грудной стенке;

6 баллов
– очень громкий шум, выслушиваемый с
поверхности тела вне грудной клетки,
например с плеча, или когда стетоскоп
не касается грудной стенки.

Митральная недостаточность аускультация

1)
продолжительный шум – шум, продолжающийся
более половины фазы сердечной деятельности;

2)
короткий шум –
шум, продолжающийся менее половины
фазы сердечной деятельности.

1)
убывающие шумы – шум, громкость которого
равномерно убывает с момента возникновения
до момента исчезновения;

2)
нарастающий шум – шум, громкость которого
возрастает с момента возникновения;

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

3)
убывающе-нарастающий шум – шум, громкость
которого убывает, а затем начинает
возрастать;

4)
нарастающе-убывающий шум – шум, громкость
которого с момента возникновения
нарастает, а затем начинает убывать;

5)
монотонные шумы – шумы, громкость которых
не изменяется в процессе звучания.

1) дующие шумы;

2) скребущиеся
шумы;

3) шуршащие шумы;

4) пилящие шумы;

5) рокочущие шумы;

6) льющиеся шумы;

7)
музыкальные шумы.

Причины

При
недостаточности митрального клапана
происходит завихрение струи крови,
вызванное обратным ее током через
отверстие несомкнутого митрального
клапана во время систолы желудочка (шум
обратного выброса или регургитации).


деформация
и сморщивание клапана;

Митральная недостаточность аускультация


склероз и
укорочение сухожильных хорд;


разрыв
хорд или папиллярных мышц;


растяжение фиброзного и мышечного
кольца клапанного отверстия;

– пролапс
митрального клапана.

– атеросклероз;


инфаркт
миокарда (папиллярных мышц);

Митральная недостаточность аускультация


травмы с разрывом
створок клапана или хорд.


нарушение мышечного аппарат, обеспечивающего
закрытие митрального клапана (при
нарушении различных отделов вегетативной
нервной системы);


изменение реологический свойств крови
(при снижении вязкости при анемии);


нарушение условий внутрисердечной
гемодинамики (при лихорадочных состояниях,
тиреотоксикозе);


расширение полости левого желудочка с
увеличением клапанного отверстия
(тяжелое поражение миокарда, недостаточность
аортального клапана, артериальная
гипертензия, аневризма левого желудочка);


атеросклероз;

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru


сифилис;

Острая митральная недостаточность может развиваться вследствие разрывов сосочковых мышц, сухожильных хорд, отрыва створок митрального клапана при остром инфаркте миокарда, тупой травме сердца, инфекционном эндокардите. Разрыв сосочковых мышц вследствие инфаркта миокарда сопровождается летальным исходом в 80–90% случаев.

Развитие хронической митральной недостаточности может быть обусловлено поражением клапана при системных заболеваниях: ревматизме, склеродермии, системной красной волчанке, эозинофильном эндокардите Леффлера. Ревматическая болезнь сердца обусловливает около 14% всех случаев изолированной митральной недостаточности.

Ишемическая дисфункция митрального комплекса на­блю­дается у 10% пациентов с постинфарктным кардиоскле­розом. К митральной недостаточности может приводить пролапс митрального клапана, надрыв, укорочение или удлинение сухожильных хорд и папиллярных мышц. В ряде случаев митральная недостаточность является следствием системных дефектов соединительной ткани при синдромах Марфана и Элерса-Данлоса.

Относительная митральная недостаточность развивается в отсутствие повреждения клапанного аппарата при дилатации полости левого желудочка и расширении фиброзного кольца. Такие изменения встречаются при дилатационной кардиомиопатии, прогрессирующем течении артериальной гипертензии и ИБС, миокардитах, аортальных пороках сердца. К более редким причинам развития митральной недостаточности относят кальциноз створок, гипертрофическую кардиомиопатию и др.

Врожденная митральная недостаточность встречается при фенестрации, расщеплении митральных створок, парашютовидной деформации клапана.

Классификация

По течению митральная недостаточность бывает острая и хроническая; по этиологии – ишемическая и неишемическая. Также различают органическую и функциональную (относительную) митральную недостаточность. Органическая недостаточность развивается при структурном изменении самого митрального клапана либо удерживающих его сухожильных нитей. Функциональная митральная недостаточность обычно является следствием расширения (митрализации) полости левого желудочка при его гемодинамической перегрузки, обусловленной заболеваниями миокарда.

С учетом выраженности регургитации выделяют 4 степени митральной недостаточности: с незначительной митральной регургитацией, умеренной, выраженной и тяжелой митральной регургитацией.

В клиническом течении митральной недостаточности выделяют 3 стадии:

I (компенсированная стадия) – незначительная недостаточность митрального клапана; митральная регургитация составляет 20-25% от систолического объема крови. Митральная недостаточность компенсируется за счет гиперфункции левых отделов сердца.

II (субкомпенсированная стадия) – митральная регургитация составляет 25-50% от систолического объема крови. Развивается застой крови в легких и медленное нарастание бивентрикулярной перегрузки.

III (декомпенсированная стадия) – резко выраженная недостаточность митрального клапана. Возврат крови в левое предсердие в систолу составляет 50-90% от систолического объема. Развивается тотальная сердечная недостаточность.

19. Дайте характеристику шума трения перикарда. Диагностическое значение его выявления.


систолические;


выслушиваются над верхушкой сердца или
во II
межреберье у левого края грудины (над
легочной артерией);


по тембру – дующие, мягкие (скребущие и
другие грубые шумы к функциональным не
относятся);


короткие;


тихие
(не более 2-3 баллов);


локализованы (не проводятся);


нестабильны (изменяются по громкости
или исчезают при изменении положения
тела, физических нагрузках и во времени);


не сопровождаются патологическими
изменениями тонов или другими признаками
пороков сердца;


возникают даже у здоровых лиц чаще у
детей и лиц молодого возраста.


шум напоминает звук царапанья неровных
поверхностей;


шум трехкомпонентный, совпадает с фазами
сердечного сокращения (систолой
желудочков, диастолой желудочков и
систолой предсердий), 10 наиболее часто
присутствуют только два первых компонента,
возможно наличие только систолического
компонента


может не придерживаться строго
определенной фазы – переходить из систолы
в диастолу или выслушиваться непрерывно,
усиливаясь в систолу или диастолу;

Митральная недостаточность аускультация


выслушивается в пределах абсолютной
сердечной тупости;


не проводится за пределы этой зоны
(локализован, «умирает там, где родился»);


отличается
изменчивостью как по локализации (в
пределах зоны абсолютной сердечной
тупости), так и по продолжительности;


представляется
более близким к уху, чем клапанные
шумы;


усиливается при надавливании
стетоскопом на грудную стенку или при
наклоне туловища вперед;


усиливается
на вдохе и при запрокидывании головы;


сопровождается
болями за грудиной.

1) сухой
перикардит или экссудативный перикардит
(в начале заболевания или при разрешении
воспаления), возникновение шума трения
перикарда обусловлено фибринозным
экссудатом на поверхности листков
перикарда;

2) опухолевое
поражение листка перикарда
– возникновение шума трения перикарда
обусловлено возникновением неровности
поверхности листков перикарда вследствие
опухолевой диссеминации;

3)
обезвоживание организма – возникновение
шума трения перикарда обусловлено
сухостью листков перикарда;

https://www.youtube.com/watch?v=user1MGMUplaylists

4)
хроническая почечная недостаточность
– возникновение шума трения перикарда
обусловлено отложением кристаллов
мочевины на листках перикарда («похоронный
звон уремика»).

Особенности гемодинамики при митральной недостаточности

Вследствие неполного смыкания створок митрального клапана в период систолы возникает регургитационная волна из левого желудочка в левое предсердие. Если обратный ток крови незначителен, митральная недостаточность компенсируется усилением работы сердца с развитием адаптационной дилатации и гиперфункции левого желудочка и левого предсердия изотонического типа. Этот механизм может достаточно длительно сдерживать повышение давления в малом круге кровообращения.

Компенсированная гемодинамика при митральной недостаточности выражается адекватным увеличением ударного и минутного объемов, уменьшение конечного систолического объема и отсутствием легочной гипертензии.

При тяжелой форме митральной недостаточности объем регургитации преобладает над ударным объемом, минутный объем сердца резко снижен. Правый желудочек, испытывая повышенную нагрузку, быстро гипертрофируется и дилатируется, вследствие чего развивается тяжелая правожелудочковая недостаточность.

При остро возникшей митральной недостаточности адекватная компенсаторная дилатация левых отделов сердца не успевает развиться. При этом быстрое и значительное повышение давления в малом круге кровообращения нередко сопровождается фатальным отеком легких.

Симптомы митральной недостаточности

В периоде компенсации, который может длиться несколько лет, возможно бессимптомное течение митральной недостаточности. В стадии субкомпенсации появляются субъективные симптомы, выражающиеся одышкой, быстрой утомляемостью, тахикардией, ангинозными болями, кашлем, кровохарканьем. При нарастании венозного застоя в малом круге могут возникать приступы ночной сердечной астмы.

Развитие правожелудочковой недостаточности сопровождается появлением акроцианоза, периферических отеков, увеличением печени, набуханием шейных вен, асцитом. При компрессии возвратного гортанного нерва расширенным левым предсердием или легочным стволом возникает осиплость голоса или афония (синдром Ортнера). В стадии декомпенсации более чем у половины пациентов с митральной недостаточностью выявляется мерцательная аритмия.

Диагностика

Основные диагностические данные, свидетельствующие о митральной недостаточности, получают в ходе тщательного физикального обследования, подтвержденного электрокардиографией, фонокардиографией, рентгенографией и рентгеноскопией грудной клетки, ЭхоКГ и допплеровским исследованием сердца.

Вследствие гипертрофии и дилатации левого желудочка у больных с митральной недостаточностью развивается сердечный горб, появляется усиленный разлитой верхушечный толчок в V-VI межреберье от среднеключичной линии, пульсация в эпигастрии. Перкуторно определяется расширение границ сердечной тупости влево, вверх и вправо (при тотальной сердечной недостаточности). Аускультативными признаками митральной недостаточности служат ослабление, иногда полное отсутствие I тона на верхушке, систолический шум над верхушкой сердца, акцент и расщепление II тона над легочной артерией и др.

Информативность фонокардиограммы заключается в возможности подробно охарактеризовать систолический шум. ЭКГ-изменения при митральной недостаточности указывают на гипертрофию левого предсердия и желудочка, при легочной гипертензии – на гипертрофию правого желудочка. На рентгенограммах отмечается увеличение левых контуров сердца, вследствие чего тень сердца приобретает треугольную форму, застойные корни легких.

Эхокардиография позволяет определиться с этиологией митральной недостаточности, оценить ее тяжесть, наличие осложнений. С помощью допплерэхокардиографии выявляется регургитация через митральное отверстие, определяется ее интенсивность и величина, что в совокупности позволя­ет судить о степени митральной недостаточности. При наличии фибрилляции предсердий прибегают к чреспищеводной ЭхоКГ с целью выявления тромбов в левом предсердии. Для оценки тяжести митральной недостаточности применяется зондирование полостей сердца и левая вентрикулография.

Лечение митральной недостаточности

При острой митральной недостаточности требует введение диуретиков и периферических вазодилататоров. Для стабилизации гемодинамики может выполняться внутриаортальная баллонная контрпульсация. Специального лечения легкой бессимптомной хронической митральной недостаточности не требуется. В субкомпенсированной стадии назначаются ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, вазодилататоры, сердечные гликозиды, мочегонные препараты. При развитии фибрилляции предсердий применяются непрямые антикоагулянты.

При митральной недостаточности средней и тяжелой степени выраженности, а также наличии жалоб показано кардиохирургическое вмешательство. Отсутствие кальциноза створок и сохранная подвижность клапанного аппарата позволяет прибегнуть к клапансохраняющим вмешательствам – пластике митрального клапана, аннулопластике, укорачивающей пластика хорд и др. Несмотря на низкий риск развития инфекционного эндокардита и тромбозов, клапансохраняющие операции часто сопровождаются рецидивом митральной недостаточности, что ограничивает их выполнение достаточно узким кругом показаний (пролапс митрального клапана, разрывы клапанных структур, относительная недостаточность клапана, дилатация кольца клапана, планируемая беременность).

При наличии кальцификации клапана, выраженного утолщения хорд показано протезирование митрального клапана биологическим или механическим протезом. Специфическими послеоперационными осложнениями в этих случаях могут служить тромбоэмболии, атриовентрикулярная блокада, вторичный инфекционный эндокардит протезов, дегенеративные изменения биопротезов.

Прогноз и профилактика

Прогрессирование регургитации при митральной недостаточности наблюдается у 5–10% пациентов. Пятилетняя выживаемость составляет 80%, десятилетняя – 60%. Ишемическая природа митральной недостаточности быстро приводит к тяжелому нару­шению кровообращения, ухудшает прогноз и выживаемость. Возможны послеоперационные рецидивы митральной недостаточности.

Митральная недостаточность легкой и умеренной степени не является противопоказанием к беременности и родам. При высокой степени недостаточности необходимо дополнительное обследование с всесторонней оценкой риска. Больные с митральной недостаточностью должны наблюдаться у кардиохирурга, кардиолога и ревматолога. Профилактика приобретенной недостаточности митрального клапана заключается в предупреждении заболеваний, приводящих к развитию порока, главным образом, ревматизма.

Adblock detector