Информация        26 января 2020        44         Комментарии к записи Клинические рекомендации: Болезнь Виллебранда у взрослых отключены

Клинические рекомендации: Болезнь Виллебранда у взрослых

Ключевые слова

болезнь Виллебранда

гемартроз

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

гематома

геморрагический синдром

гемостатические средства

жизнеугрожающие кровотечения

ингибиторы фибринолиза

коагулопатия

концентраты факторов свертывания крови

меноррагии

мультимеры фактора Виллебранда

плазменный гемостаз

свежезамороженная плазма

свертывание крови

спонтанные кровотечения

фактор Виллебранда

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

фактор свертывания крови VIII

хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия

Список сокращений

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

БВ – болезнь Виллебранда

МЕ – Международная Единица, соответствующая современным стандартам ВОЗ для препаратов фактора VIII

СЗП – свежезамороженная плазма

СРБ – С-реактивный белок

ФАТ – функциональная активность тромбоцитов

FVIII – фактор свертывания крови VIII

FVIII:C – прокоагулянтная активность фактора VIII

vWF- фактор Виллебранда

vWF:RCo – ристоцетин-кофакторная активность

vWF:Ag– антиген фактора Виллебранда

vWF:AgII – антиген II фактора Виллебранда

vWF:CB – коллагенсвязывающая активность

vWF:FVIIIB – фактор Виллебранда фактор VIII связывающий тест

RIPA- агрегация тромбоцитов, индуцированная ристоцетином

GPIb? – рецептор на мембране тромбоцитов

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

ADAMTS-13 – металлопротеиназа

DDAVP – десмопрессин (1-диамино-8-D- аргинин вазопрессин)

Клинические рекомендации: Болезнь Виллебранда у взрослых

АКК –  ?- аминокапроновая кислота

  1. Abshire TC. Prophylaxis and von Willebrand’s disease (VWD). Thromb. Res. 2006; 118 (Suppl. 1): S3–S7.
  2. Brown DL. Congenital bleeding disorders. Curr Probl Pediatr Health Care 2005; 35: 38–62.
  3. Budde U, Pieconka A, Will K, Schneppenheim R. Laboratory testing for von Willebrand disease: contribution of multimer analysis to diagnosis and classification. Semin. Thromb. Hemost. 2006; 32: 515–521.
  4. Caleizi C, Tsakiris DA, Behringer H, et al Two consecutive pregnancies and deliveries in patients with von Willebrand disease type 3. Haemophilia 1998; 4(6):845-849
  5. Diagnosis and Management of Von Willebrand Disease in The Netherlands   De Wee E.M., Frank W.G. Leebeek F.W.G, Eikenboom J.C.J., Diagnosis and Management of Von Willebrand Disease in The Netherlands. Semin.Thromb.Hemost. 2011; 37(5): 480-48
  6. Desch KC, Ozel AB, Siemieniak D, et al. Linkage analysis identifies a locus for plasma von Willebrand factor undetected by genome-wide association. Proc Natl Acad Sci USA. 2013;110(2):588–593.
  7. Drewke E, Krey S, Schneppenheim R, Budde U. A variant of von Willebrand disease (Type 2N) resembling phenotypically mild or moderately severe haemophilia. Infusionsther Transfusionsmed 1995; 22 (Suppl. 1): 48–50.
  8. Favaloro EJ, Bonar RA, Meiring M, et al. Evaluating errors in the laboratory identification of von Willebrand disease in the real world. Thromb Res. 2014;134(2):393–403.
  9. Federici AB, Bucciarelli P, Castaman G, et al. The bleeding score predicts clinical outcomes and replacement therapy in adults with von Willebrand disease: a prospective cohort study of 796 cases. Blood. 2014:blood–2014–02–557264.
  10. Laffan MA, Lester W, O”Donnell JS, et al. The diagnosis and management of von Willebrand disease: a United Kingdom Haemophilia Centre Doctors Organization guideline approved by the British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol.
  11. Lillicrap D. von Willebrand disease: advances in pathogenetic understanding, diagnosis, and therapy. Blood. 2013;122(23):3735–3740.
  12. Mazurier C, Meyer D. Factor VIII binding assay of von Willebrand factor and the diagnosis of type 2N von Willebrand disease – results of an international survey. Thromb. Haemost. 1996; 76: 270–274.
  13. Mannucci PM. Treatment of von Willebrand’s disease. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 683–694.
  14. Martinovitz U, Schulman S, Horoszowski H, Heim M. Role of fibrin sealants in surgical procedures on patients with hemostatic disorders. Clin. Orthoped 1996; 328: 65-75
  15. Nordic Guidelines on von Willebrand disease. Version: April 23, 2008
  16. Paul LF, Giangrande PLF. Pregnancy in women with inherited bleeding disorders. World Federation of Haemophilia. Treatment  of Hemophilia 2003; 29:9 
  17. Quiroga T, Goycoolea M, Belmont S, et al. Quantitative impact of using different criteria for the laboratory diagnosis of type 1 VWD. J Thromb Haemost. 2014;12(8):n/a–n/a.
  18. Rodeghiero F, Castaman G, Dini I. Epidemiological investigations of the prevalence of von Willebrand’s disease. Blood 1987; 69: 454–459.
  19. Sadler JE, Budde U, Eikenboom JC, et al. Update on the pathophysiology and classification of von Willebrand disease: a report of the subcommittee on von Willebrand factor. J Thromb. Haemost. 2006; 4 (10): 2103–2114.
  20. Schneppenheim R, Budde U, Krey S, et al. Results of a screening for von Willebrand disease type 2N in patients with suspected haemophilia A or von Willebrand disease type 1. Thromb. Haemost. 1996; 76: 598–602
  21. Scharrer I. Women with von Willebrand disease. Haemostasiologie 2004; 24: 44–49.
  22. Scharrer I. Das von Willebrand-Syndrom. H?mophilie-Bl?tter 1994; 28: 60–63.
  23. Tosetto A, Castaman G, Plug I, Rodeghiero F, Eikenboom J. Prospective evaluation of the clinical utility of quantitative bleeding severity assessment in patients referred for hemostatic evaluation. J Thromb Haemost. 2011;9(6):1143–1148.
  24. Van Schie MC, Wieberdink RG, Koudstaal PJ, et al. Genetic determinants of von Willebrand factor plasma levels and the risk of stroke: the Rotterdam Study. J Thromb Haemost. 2012;10(4):550–556.

Термины и определения

Антиген фактора Виллебранда – лабораторный показатель количества белка фактора Виллебранда.

Активность фактора Виллебранда – лабораторный показатель кофакторной активности фактора Виллебранда.

Анализ мультимеров фактора Виллебранда – анализ структуры фактора Виллебранда методом электрофореза.

Болезнь Виллебранда – наследственный дефицит или функциональная недостаточность фактора Виллебранда.

Гемартроз – кровоизлияние в полость сустава.

Гематома — это ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом сосудов, в результате чего образуется полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь.

Гематурия — наличие крови в моче сверх физиологических норм.

Клинические рекомендации: Болезнь Виллебранда у взрослых

Гемофилия А – наследственный дефицит фактора свертывания крови VIII

Гемостатическая терапия – терапия, направленная на остановку кровотечения.

Коагулограмма – исследование свертывающей системы крови.

Фактор свертывания крови – белок, содержащийся в плазме крови и тромбоцитах и обеспечивающий свёртывание крови.

Болезнь Виллебранда (БВ) – наиболее распространенная коагулопатия, связанная с недостаточной функциональной активностью или количественным снижением/отсутствием фактора Виллебранда (vWF). 

Приложение В. Информация для пациентов

Гарантированное бесперебойное обеспечение концентратами FVIII vWF/FVIII** у пациентов с БВ, обучение применению этих препаратов членов семьи больных БВ является приоритетом в организации помощи пациентам с БВ.

При лечении кровотечений необходимо придерживаться следующих принципов:

  1. Для остановки кровотечений необходимо сразу применять эффективные дозы препаратов. Терапия недостаточными дозами не позволит остановить кровотечение, приведет к потере времени, нарастанию геморрагического синдрома и необоснованному расходу дорогостоящих препаратов.
  2. При проведении домашнего лечения выбор препарата пациентом должен основываться на рекомендациях лечащего врача и быть обоснованным в соответствии с клинической ситуацией.
  3. Гемостатическую терапию специфическим препаратами (концентратами факторов свертывания крови) необходимо начинать как можно раньше (в максимально сжатые сроки настолько насколько это возможно, желательно в течение первых 2-х часов после получения травмы или появления первых субъективных или объективных признаков кровоизлияния/кровотечения), поэтому основанием для начала терапии могут быть субъективные ощущения пациента или факт травмы. Необходимо стремиться остановить кровотечение или кровоизлияние до развития значимых клинических проявлений. При наличии травмы пациент должен быть осмотрен гематологом в обязательном порядке.
  4. Лечение легких и средних кровотечений должно проводиться на дому пациентом или его родственниками в соответствии с рекомендациями гематолога. При развитии тяжелого кровотечения терапия должна быть начата как можно раньше (на дому) и продолжена под наблюдением гематолога стационарно или амбулаторно.
  5. Пациенты не должны использовать препараты, нарушающие функцию тромбоцитов и угнетающие свертывание крови, особенно ацетилсалициловую кислоту и др. НПВП (за исключением некоторых ЦОГ-2: целекоксиб, парекоксиб и др.). Альтернативным менее безопасным болеутоляющим средством является флупиртин.
  6. Следует избегать внутримышечных инъекций и пункции артерий.
  7. Следует поощрять регулярные занятия физическими упражнениями, способствующими развитию мускулатуры, защите суставов и улучшению физического состояния (например, лечебная гимнастика, плавание, терренкур).
  8. Пациенты должны избегать ситуаций, связанных с высоким риском травм, в том числе занятия контактными видами единоборств, игр с тяжелым мячом, занятий на спортивных снарядах, и т.д.

Стоматологическая помощь.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Рекомендуются плановые стоматологические осмотры проводить не менее 2 раз в год. Обычные осмотры стоматолога и чистка зубов могут проводиться без заместительной терапии факторами. Однако необходимо иметь в свободном доступе гемостатические препараты (концентраты факторов свертывания, DDAVP, антифибринолитические препараты). [2, 9, 20, 22]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV).

1)      ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ, научно-консультативный отдел. Новый Зыковский проезд, д. 4, г. Москва, 125167. Тел 7 (495) 612 29 12.

  1. ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, г. Москва, гематологическое отделение.            4-ый Добрынинский пер., д. 1/9, г. Москва, 119049. Тел. 7 (499) 236 15 87.

3)      Городской центр по лечению гемофилии СПб. ГБУЗ «Городская поликлиника № 37». Гороховая ул., д. 6, г. Санкт-Петербург, 191186. Тел. 7 (812) 315 48 71.

4)      НИИ гематологии и трансфузиологии. 2-ая Советская ул., д. 16, г. Санкт-Петербург, 191186. Тел. 7 (812) 274 56 50.

5)      ФГБУ Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови. Красноармейская ул., д. 72, г. Киров, 610027.                    Тел. 7 (8332) 67 9197

6)       Алтайский филиал ФГБУ Гематологический научный центр МЗ РФ. Краевой центр патологии гемостаза. Ляпидевского ул., д. 1, г. Барнаул, 656024.            Тел. 7 (3852) 68 98 80.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ БОЛЬНОГО НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Проходить все необходимые лабораторные обследования.

Профилактическое лечение проводить строго по рекомендации врача.

Ежемесячно заполнять и сдавать протоколы внутривенного введения факторов свертывания крови.

В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в   _____________________________________________________

____________________________________________________________________________*.

В случае невыполнения моих обязанностей, врачебных рекомендаций или обследований мое участие в программе профилактического лечения будет прекращено.

_____________«___________________________________________»________г.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

(подпись)

* Название медицинской организации, ее адрес и телефон.

ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ (ЗАКОННЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ) РЕБЕНКА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Я,_________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. полностью, степень родства или статус)

согласен на участие моего ребенка_____________________________________

в программе профилактического лечения концентратами факторов свертывания крови. О возможных побочных реакциях и результатах лечения предупрежден (а). О необходимости соблюдать график наблюдения и лабораторных обследований предупрежден (а).

Своевременно проходить все необходимые лабораторные обследования.

В случае наступления осложнений или отсутствия клинического эффекта немедленно обращаться в _____________________________________________

Я информирован (а), что в случае невыполнения этих требований имеется значительный риск развития у моего ребенка тяжелых осложнений.

(подпись)

ПРОТОКОЛ

гемостатической терапии концентратами факторов

свертывания крови за ________________ 200     года

Ф.И.О. больного_____________________________________________________ Вес_______(кг)

Дата рождения________Тел.____________ Диагноз________________

№ пп

Дата и время обострения

Характер обострения

Дата и время введения концентрата

Наименование препарата

М.Е. фактора

Клинический эффект (время наступления улучшения и его проявления – уменьш.боли, объема кровоизлияния и др.)

Подпись больного

1.

01.01.01

гемартроз прав. локтевого сустава

01.01.01

15.00

500

15.45 уменьшение боли

2.

Острые гемартрозы: 1 сустав – 20 м.е.кг массы тела

                                    2 и более суставов – 30 м.е.кг массы тела                  

Гематомы небольших размеров: 20 м.е.кг массы тела                                    

Забрюшинные гематомы: 40 м.е.кг массы тела

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Подпись лечащего врача 

Подпись пациента

ВНИМАНИЕ!

Вводить концентраты факторов свертывания

 крови необходимо в самом начале кровоизлияния!

Для консультаций звонить по тел. _____________________ (круглосуточно)

Информация школы обучения пациентов с БВ

Где чаще всего происходят кровотечения?

У больных болезнью Виллебранда (БВ) бывают внутренние и наружные кровотечения.

Многочисленные кровотечения в одном и том же суставе могут привести к его повреждению и болевым ощущениям.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Повторяющиеся кровотечения могут вызвать другие заболевания, такие, как артрит, при котором затрудняется ходьба или выполнение других простых действий.

Внутрисуставные, внутримышечные кровотечения происходят чаще всего в указанных зонах. Однако суставы рук при гемофилии обычно остаются неповрежденными (в отличие от некоторых видов артрита).

Как лечат больных БВ?

В настоящее время лечение БВ весьма эффективно. Недостающие факторы свертывания крови VIII и фактор Виллебранда вводится путем инъекции. Когда достаточный объем фактора свертывания крови достигает поврежденного места, кровотечение прекращается.

Лечите кровотечение быстро!

Незамедлительное лечение поможет уменьшить боль и повреждение суставов, мышц и органов. При незамедлительном лечении для остановки кровотечения понадобится меньше фактора свертывания крови.

Если сомневаетесь — лечите!

Если Вам кажется, что у Вас началось кровотечение, лечите его даже в том случае, когда Вы в этом не уверены. НИКОГДА не ждите, пока сустав воспалится, опухнет и станет болеть. Не думайте о том, что лечение может быть «напрасным».

Радикального средства от БВ пока нет, но при лечении больные могут вести здоровый образ жизни.

Без лечения больным с тяжелой формой и 3 типом БВ может быть трудно регулярно ходить в школу или на работу. Они могут стать физически неполноценными, у них могут возникать проблемы при ходьбе или других простых действиях, либо они могут умереть в раннем возрасте.

Когда следует прибегать к лечению?

Лечение требуется в следующих случаях:

  • при внутрисуставном кровотечении;

  • при внутримышечном кровотечении, особенно в области рук и ног;

  • при ранениях шеи, рта, языка, лица или глаз;

  • при сильных ушибах головы и необычной головной боли;

  • при обильных или постоянных кровотечениях в любом месте;

  • при сильной боли или опухании любого места;

  • при любых открытых ранах, которые требуется зашивать;

  • после любого несчастного случая, в результате которого может возникнуть кровотечение.

Лечение требуется перед:

  • хирурги ческой операцией, включая стоматологическую;

  • действиями, которые могут вызвать кровотечение.

Когда лечение, возможно, не требуется?

У детей, больных БВ, часто бывают небольшие ссадины, но обычно они не опасны. Однако ссадины на голове могут иметь более тяжелые последствия, поэтому их должны осмотреть медсестра или врач — специалисты в области БВ.

Небольшие порезы и царапины будут кровоточить столько же времени, сколько у здорового человека. Обычно они не опасны.

Глубокие порезы часто (но не всегда) будут кровоточить дольше обычного. Как правило, кровотечение можно остановить, зажав рану.

Носовое кровотечение обычно можно остановить, если на пять минут зажать нос. При сильном длительном кровотечении следует обратиться к врачу.

УЗЕЛКИ НА ПАМЯТЬ ДЛЯ БОЛЬНЫХ БВ

  1. Лечите кровотечение быстро.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

При быстрой остановке кровотечения уменьша­ется боль, наносится меньший вред суставам, мышцам и органам. Кроме того, остановка кровотечения потребует менее продолжительного лечения.

  1. Будьте в хорошей физической форме.

1.2 Этиология и патогенез

БВ – фенотипически гетерогенная коагулопатия с аутосомно-рецессивным или аутосомно-доминантным типом наследования. Высокая вариабельность не только клинических проявлений со значительным количеством легких и малосимптомных форм, но и лабораторных показателей (FVIII, RIPA, vWF, vWF:СВ  Ag-vWF) при БВ обусловлена генетическими мутациями в гене vWF. Поскольку природа генетических дефектов разнообразна, заболевание характеризуется широким клиническим полиморфизмом.

Существует ряд факторов, влияющих на течение БВ, среди которых выделяют:

  • внутренние –  генетические мутации в гене vWF;
  • внешние (факторы внешней среды) – группа крови пациента, стресс, физические нагрузки, беременность.

1.5 Классификация

Комитетом по науке и стандартизации (Scientific and Standardization Committee – SSC) при Международном обществе по проблемам тромбоза и гемостаза (International Society on Thrombosis and Haemostasis – ISTH) в 2012 году пересмотрена и утверждена международная классификация БВ [3,19] (табл. 1).

Таблица 1.

Классификации БВ

Тип заболевания

Характеристика

Тип 1

Частичный количественный дефицит vWF

Тип 2

Качественные дефекты vWF

2A

Качественные дефекты vWF со снижением vWF-зависимой адгезии тромбоцитов и изолированным дефицитом высокомолекулярных мультимеров vWF

2B

Качественные дефекты vWF с повышением сродства к GPIb тромбоцитов

2M

Качественные дефекты vWF со снижением vWF-зависимой адгезии тромбоцитов без изолированного дефицита высокомолекулярных мультимеров vWF

2N

Варианты со значительным снижением способности связываться с FVIII

Тип 3

Практически полное отсутствие vWF

БВ типа 1 и 3

БВ типа 1 встречается наиболее часто, составляя от 55 до 70% всех диагностированных случаев. При БВ типа 1 количество vWF в определенной степени снижено, но функция каждой молекулы сохранена. БВ типа 3 – наиболее тяжелая форма болезни, так как vWF практически полностью отсутствует. Поскольку одной из функций vWF является связывание с FVIII и его защита от преждевременного протеолиза, для пациентов с БВ типа 3 характерно не только отсутствие vWF, но и очень низкая FVIII:C.

БВ типа 2

У пациентов с БВ типа 2 наблюдаются качественные дефекты vWF, которые у большинства пациентов выражаются в непропорциональном снижении vWF:RCo (vWF:CB) или vWF:FVIII по отношению к количеству vWF, определяемому по его антигену (vWF:Ag). Для диагностики и классификации подтипов БВ типа 2 используют анализ структуры мультимеров vWF (с помощью электрофореза в агарозном геле, в котором можно визуализировать мультимеры). Классификация подтипа БВ типа 2 является наиболее сложной задачей, вследствие гетерогенности функциональных и структурных дефектов [7, 12].

Тип 2A

У пациентов с БВ типа 2A наблюдаются изолированный дефицит высокомолекулярных мультимеров vWF и сниженная vWF-зависимая адгезия тромбоцитов. Это связано с повышенной чувствительностью к металлопротеиназе ADAMTS-13, которая расщепляет сверхвысокомолекулярные мультимеры vWF, а также с дефектами сборки мультимеров vWF вследствие нарушения димеризации (тип 2A, фенотип IID) или мультимеризации (тип 2A, фенотипы IIC, IIC Майами и IIE).

При фенотипах IIC и IIC Майами БВ типа 2A повышается относительная доля протомеров. Более того, уменьшается доля крупных мультимеров vWF, поэтому при электрофорезе отсутствуют полосы, соответствующие протеолитическим фрагментам (например, триплетам). При фенотипе IIE БВ типа 2A нарушена триплетная структура мультимеров vWF, что выражается в отсутствии при электрофорезе внешних полос и образовании выраженных внутренних полос [12].

Тип 2B

Тип 2B БВ включает различные варианты качественного дефекта vWF, выражающиеся в его повышенном сродстве к GPIb тромбоцитов. Вследствие повышенного сродства vWF к GPIb связывание крупных высокомолекулярных мультимеров vWF с тромбоцитами происходит более эффективно, поэтому они быстрее подвергаются расщеплению под действием металлопротеиназы ADAMTS-13.

Следствием этого является уменьшение количества крупных мультимеров vWF. В редких случаях повышенное сродство vWF к GPIb не сопровождается потерей высокомолекулярных мультимеров vWF, и обнаруживается нормальная триплетная структура мультимеров vWF [7]. БВ типа 2B характеризуется повышенной ристоцетин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (ristocetin-induced platelet aggregation – RIPA) под действием низких концентраций ристоцетина. У пациентов часто отмечается тромбоцитопения различной степени выраженности, которая может усиливаться при стрессе или под действием DDAVP.

Тип 2M

Тип 2М БВ включает различные варианты качественного дефекта vWF, выражающиеся в снижении vWF-зависимой адгезии тромбоцитов без изолированного дефицита высокомолекулярных мультимеров vWF. Функциональный дефект обусловлен мутациями, в результате которых происходит нарушение связывания vWF с тромбоцитами или субэндотелием.

Пониженное связывание с тромбоцитами снижает доступность мультимеров vWF для расщепления металлопротеиназой ADAMTS-13, в связи с этим распределение мультимеров vWF по молекулярной массе сохраняется без изменений после их секреции эндотелиальными клетками. У большинства больных БВ типа 2М наблюдается непропорционально низкая vWF:RCo относительно vWF:Ag.

Тип 2N

C – 5–22%) [4]. Когда для лечения гемофилии А стали применять высокоочищенные концентраты FVIII, не содержащие или содержащие очень небольшое количество vWF, возникла необходимость проведения дифференциальной диагностики. У пациентов с БВ типа 2N при введении высокоочищенных концентратов FVIII наблюдается практически нормальное повышение активности FVIII, однако время полужизни FVIII очень мало. Для лечения кровотечений у пациентов с БВ типа Нормандия необходимы концентраты, содержащие как vWF, так и FVIII.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Основное проявление БВ – кровотечения и кровоизлияния, возникающие спонтанно или вследствие травмы.

Типичными для БВ являются следующие кровотечения/кровоизлияния:

  • в мышцы/мягкие ткани (гематомы)
  • из слизистых ротовой полости, носа, мочевыделительной и половой систем
  • длительные кровотечения из ран и порезов, после инвазивных вмешательств
  • суставы (гемартрозы) – при 3 типе БВ

Жизнеугрожающие кровотечения более характерны для БВ 3 типа. К ним относятся:

  • кровотечения/кровоизлияния в центральную нервную систему (ЦНС)
  • кровотечения/кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт (ЖКТ)
  • кровотечения/кровоизлияния в шею/горло
  • забрюшинная гематома

У большинства больных кровотечения обычно умеренно выраженны, протекают преимущественно по микроциркуляторному типу. Однако интенсивность и частота геморрагий варьируют в широких пределах – от легких, малосимптомных, до тяжелых клинических форм с частыми профузными кровотечениями, создающими угрозу жизни пациента.

Целевая аудитория – врачи:

  • гематологи
  • педиатры
  • терапевты
  • хирурги
  • стоматологи
  • отоларингологи
  • ортопеды-травматологи
  1. Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
  • Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором {amp}gt; 0,3.
  • Поиск в электронных базах данных.
  1. Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в базы данных PUBMED, MEDLINE, Кокрановской библиотеки. Поиск проводился на глубину более 10 лет.

  1. Методы, использованные для анализа доказательств:
  • Обзоры мета-анализов, рандомизированных проспективных контролируемых перекрестных клинических исследований.
  • Обзоры опубликованных исследований случай-контроль или когортных исследований.
  • Систематические обзоры с таблицами доказательств.
  1. Методы, использованные для качества и силы доказательств:
  • Форум экспертов 27.01.2012 г;
  • Оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой системой убедительности доказательств (приложение 1).
  1. Методология разработки рекомендаций:

Описание методики анализа доказательств и разработки рекомендаций

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология должна быть изучена для того, чтобы убедиться в соответствии ее принципам доказательной медицины. Результат изучения влияет на уровень доказательности, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение фокусируется на особенностях дизайна исследования, которые оказывали существенное влияние на качество результатов и выводов.

С целью исключения влияния субъективных факторов каждое исследование оценивается, как минимум, двумя независимыми членами авторского коллектива. Различия в оценке обсуждаются на совещаниях рабочей группы авторского коллектива данных рекомендаций.

На основании анализа доказательств разработаны разделы клинических рекомендаций с оценкой силы в соответствии с рейтинговой системой градаций доказательности рекомендаций (приложение 2).

  1. Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

  • Консенсус экспертов.
  • Оценка значимости рекомендаций в соответствии с рейтинговой системой градаций доказательности рекомендаций (приложение 2).

Индикаторы доброкачественной клинической практики (Good Practice Points – GPPs): доброкачественная практика рекомендаций основывается на квалификации и клиническом опыте авторского коллектива.

Методы валидизации рекомендаций:

  • Внешняя экспертная оценка.
  • Внутренняя экспертная оценка.

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами, которых просят прокомментировать, насколько качественно интерпретированы доказательства и разработаны рекомендации. Также проводится экспертная оценка стиля изложения рекомендаций и их доступности для понимания.

Предварительные версии рекомендаций представляются для обсуждения на научных гематологических конференциях Национального гематологического общества и заседаниях Профильной комиссии по Гематологии, Рабочей группы по разработке клинических рекомендаций Гематологического научного центра, ведущими специалистами профильных Федеральных центров РФ и практическими врачами.

2.3. Лабораторная диагностика

 Дифференциальный диагноз БВ у взрослых проводят со следующими заболеваниями:

  • наследственные тромбоцитопатии
  • гемофилия
  • тромбоцитопении
  • дефицит других факторов свертывания крови (VII, XI, XIII, XII).

Критериями установления диагноза БВ являются следующие показатели:[11, 17]

  • Анамнез заболевания, который должен включать 2 геморрагических эпизода, требующих терапии или 3 геморрагических эпизода одной и той же локализации.
  • Отягощенная наследственность – повышенная кровоточивость у родственников 1 степени родства.
  • Лабораторные данные – снижение vWF: Rco {amp}lt; 40%.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II)

Факторы вероятного наличия БВ:

  • присутствие симптомов повышенной кровоточивости: рецидивирующие носовые, десневые кровотечения, кровотечения после удаления зубов, оперативных вмешательств, послеродовые кровотечения, меноррагии, экхимозы, желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, гемартрозы.
  • наследственный анамнез БВ
  • низкие показатели vWF: Rco {amp}lt; 50%
  • признаки мезенхимальной дисплазии
  • признаки ангиодисплазии

Факторы, уменьшающие вероятность наличия БВ:

  • диапазоны значений VWF ~ 50%
  • легкое, эпизодическое проявление кровоточивости.
  • группа крови 0 (I)
  • беременность
  • Рекомендуется проведение поэтапного лабораторного коагулологического исследования.[3, 8, 17]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – II)

2.1 Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется при сборе анамнеза заболевания пациента и семейного анамнеза выяснять наличие проявлений геморрагического синдрома: жалоб на легко появляющиеся экхимозы и гематомы в раннем детстве; возникновение спонтанных кровотечений (особенно из слизистых оболочек, в суставы, мышцы и мягкие ткани); длительных кровотечений после травм или хирургического вмешательства.[5, 10, 11]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

3.3. Иное лечение

Цель лечения БВ – повышение концентрации или замещение недостающих факторов свертывания крови. Лечение может быть профилактическим или по требованию – при кровотечении. Пациентам с БВ регулярное профилактическое лечение назначают реже, чем пациентам с гемофилией. Однако при рецидивирующих кровоизлияниях в суставы, желудочно-кишечных и маточных кровотечениях профилактический режим может стать оптимальным методом лечения пациентов с БВ.

Не все пациенты с БВ нуждаются в назначении терапии. Критерием начала лечения являются следующие показатели:

  • наличие верифицированного диагноза БВ
  • клиническая ситуация:

– спонтанное кровотечение

– хирургическое вмешательство

– рецидивирующие кровотечения, снижающие качество жизни.

Поскольку БВ является комплексным заболеванием, возникающим в результате различных генетических дефектов и различающимся по степени тяжести, в терапии может использоваться широкий спектр лекарственных препаратов, помимо заместительной терапии плазматическими концентратами FVIII, содержащими vWF. Такие методы включают использование гормонов, антифибринолитических средств и DDAVP.

  • Рекомендуется DDAVP при легких формах БВ, в качестве первой линии терапии, однако в случае слабого ответа на лечение или наличии противопоказаний к его назначению, препаратом выбора является концентрат FVIII, содержащий vWF.[5, 13, 16]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – II) .

У пациентов с БВ хирургическое вмешательство может потребоваться для лечения как проявлений заболевания, так и не связанных с БВ заболеваний. 

  • Рекомендовано перед любым хирургическим вмешательством консультация в центре лечения коагулопатий. Желательно выполнение хирургического вмешательства специалистами, имеющими опыт лечения больных с БВ, при наличии коагулогической лаборатории и возможностью определения активности vWF и FVIII круглосуточно. Если есть возможность, оперативное лечение лучше проводить в специализированном стационаре [14].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – II) .

  • Рекомендовано использование местных гемостатических препаратов при проведении оперативных вмешательств, особенно на паренхиматозных органах, при экстракции зубов, лечении ран, носовых кровотечениях.[23]

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertiseru

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III) .

Adblock detector