Информация        25 января 2020        35         Комментарии к записи Амилоидозом может осложниться отключены

Амилоидозом может осложниться

Общие сведения

В практической урологии амилоидоз почек (амилоидная дистрофия, амилоидный нефроз) составляет 1–2,8% от всех заболеваний почек. Амилоидоз почек служит наиболее частым проявлением системного амилоидоза, при котором в межклеточном пространстве различных органов накапливается особое гликопротеидное вещество – амилоид, нарушающее их функции. Наряду с гломерулонефритом является основной причиной развития нефротического синдрома.

Амилоидоз почек

Амилоидоз почек

Амилоидоз у детей

При данной патологии сочетаются почечные и внепочечные проявления, обусловливающие полиморфность картины заболевания. В течении болезни выделяют 4 стадии (латентную, протеинурическую, нефротическую, азотемическую), имеющие характерную клиническую симптоматику. В латентной стадии, несмотря присутствие амилоида, клинические проявления отсутствуют. В этот период преобладает симптоматика первичного заболевания (инфекций, гнойных процессов, ревматических болезней и др.). Латентная стадия может длиться до 3-5 и более лет.

В протеинурическую (альбуминурическую) стадию появляется нарастающая потеря белка с мочой, микрогематурия, лейкоцитцрия, повышение СОЭ. Вследствие склероза и атрофии нефронов, лимфостаза и гиперемии почки увеличиваются, становятся плотными, приобретают матовый серо-розовый цвет. Нефротическая (отечная) стадия характеризуется склерозом и амилоидозом мозгового слоя почки и, как следствие, развитием нефротического синдрома с типичной тетрадой признаков – массивной протеинурией, гиперхолестеринемией, гипопротеинемией, отеками, резистентными к диуретикам. Может отмечаться артериальная гипертензия, но чаще АД бывает нормальным или пониженным. Нередко отмечается гепато- и спленомегалия.

В азотемической (терминальной, уремической) стадии почки рубцово-сморщенные, плотные уменьшенные в размерах (амилоидная почка). Азотемическая стадия соответствует развитию хронической почечной недостаточности. В отличие от гломерулонефрита сохраняются стойкие отеки. Амилоидоз почек может осложняться тромбозом почечных вен с анурией и болевым синдромом. Исходом этой стадии часто является гибель пациента от азотемической уремии. Системными проявлениями могут являться головокружение, слабость, одышка, аритмия, анемия и др. В случае присоединения амилоидоза кишечника развивается упорная диарея.

В терапии вторичного процесса немалую роль играет успешность лечения основного заболевания. В случае полного стойкого излечивания первичной патологии нередко регрессируют и симптомы амилоидоза почек. Пациентам требуется изменение пищевого рациона: необходимо длительное, в течение 1,5-2 лет, употребление сырой печени (по 80-120 мг/сут.), ограничение белка и соли (особенно при почечной и сердечной недостаточности); повышенное потребление углеводов; пищи, богатой витаминами (особенно витамином С) и солями калия.

Патогенетическими препаратами являются производные 4-аминохинолина (хлорохин), десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, прометазин, дифенгидрамин), колхицин, унитиол и др. Симптоматическая терапия при амилоидозе почек включает назначение диуретиков, гипотензивных препаратов, переливание плазмы, альбумина и т. д. Целесообразность использования кортикостероидов цитостатиков дискутируется. В терминальной стадии может потребоваться хронический почечный диализ или трансплантация почки.

Амилоид имеет сложное строение. Основным компонентом его являются белки, среди которых обнаружены как фибриллярные (тканевые) белки типа коллагена, так и плазменные белки — α- и γ-глобулины, фибриноген. Полисахариды амилоида представлены хондроитинсерной и гиалуроновой кислотами, гепарином, нейраминовой кислотой, причем преобладают хондроитинсульфаты.

Химический состав амилоида неодинаков при различных формах и типах амилоидоз, чем объясняется различное его отношение к красителям (конго красный, метил- или генцианвиолет, йод и йод-грюн) и разная интенсивность характерной метахроматической реакции; в ряде случаев эта реакция отсутствует (ахроматический амилоид, или ахроамилоид, параамилоид). Наиболее специфичной для амилоида является его люминесценция с тиофлавином S или Т.

Рис. 1. Амилоидоз селезенки. Положительная анизотропия амилоидных отложений

Рис. 1. Амилоидоз селезенки. Положительная анизотропия амилоидных отложений

Амилоид имеет фибриллярную паракристаллическую структуру. В связи с этим он обладает дихроизмом и анизотропией (см.); последняя наиболее отчетливо выражена при окраске конго красным (рис. 1). Спектр положительного двойного лучепреломления амилоида лежит в пределах 540—560 нм. Эти поляризационно-оптические свойства амилоида позволяют отличать его от коллагена, ретикулина, эластина.

Рис. 2. Фибриллы амилоида (1) по периферии ретикулярных клеток (2) в связи с инвагинациями цитоплазматической мембраны (культура тканей; × 53000)

Рис. 2. Фибриллы амилоида (1) по периферии ретикулярных клеток (2) в связи с инвагинациями цитоплазматической мембраны (культура тканей; × 53000)

Фибриллы амилоида, выявляемые при электронномикроскопическом исследовании, имеют диаметр 7,5 нм и длину до 800 нм; они лишены поперечной исчерченности. Каждая фибрилла состоит из двух субфибрилл (филаментов) по 2,5 нм в диаметре, которые расположены параллельно на расстоянии 2,5 нм друг от друга. Установлено внутриклеточное образование фибрилл амилоида, а также причастность к фибриллогенезу мезенхимальных клеток — ретикулярной клетки, фибробласта (рис. 2), что позволило считать амилоид фибриллярным аномальным белком.

В отличие от коллагена, структурные белки фибрилл амилоида богаты триптофаном и не содержат гидроксипролина, связаны с небольшим количеством нейтральных Сахаров и сиаловой кислоты.

Структурно-химические свойства фибрилл определяют специфическое окрашивание амилоида конго красным, молекулы которого прочно удерживаются между филаментами фибриллы водородными связями сульфогрупп красителя с основными группами белка.

Помимо фибрилл, в амилоиде выделены специфические палочковидные структуры («периодические палочки», или Р-компонент) диаметром 10 нм и длиной до 400 нм. Они состоят из отдельных пентагональных образований диаметром 9—10 нм, расположенных друг от друга на расстоянии 4 нм. Каждое такое образование представлено пятью триангулярными компонентами до 2,5 нм в диаметре.

Амилоидоз кожи — отложение амилоидных масс в различных слоях кожи. Различают амилоидоз кожи локализованный и системный, первичный и вторичный.

Амилоидозом может осложниться

1. Амилоидный лихен — lichen amyloidosus (Freudenthal) или amy-loidosis cutis localis nodularis et dissemuiata (Gutmann) — многочисленные, мелкие, тесно расположенные, но не сливающиеся, плотные, частично блестящие, полупросвечивающие, конические или плоские узелки цвета нормальной кожи или синюшно-фиолетовые.

2. Пятнистый Амилоидоз кожи — amyloidosis maculosa (Palitz, Peck) — одиночные или множественные, округлые или линеарные, слегка возвышающиеся розовато-коричневого цвета пятна небольших размеров, локализующиеся чаще на коже конечностей. Зуд не постоянен.

3. Опухолевидный амилоидоз кожи — опухолевидные образования различных размеров, единичные или множественные, располагаются в дерме и гиподерме, чаще в области лица, груди, гениталий. Кожа над ними атрофична, легко собирается в складки, напоминает папиросную бумагу; на ней могут образовываться пузыри с вялой покрышкой и прозрачным содержимым.

Болеют первичным локализованным амилоидозом кожи чаще пожилые мужчины, известны случаи заболевания в нескольких поколениях.

Вторичный локализованный амилоидоз кожи — отложение амилоида в коже, пораженной до этого другими дерматозами (себорейные бородавки, кератозы, язвы трофические и пиодермические, Боуэна болезнь и другие).

Первичный Системный амилоидоз кожи лица

Первичный Системный амилоидоз кожи лица

Первичный Системный амилоидоз кожи

Первичный Системный амилоидоз кожи

Первичный системный амилоидов кожи — amyloidosis cutis metabolica (Königstein) — отложение в коже амилоида при общем амилоидозе с поражением внутренних органов (см. выше). Характеризуется появлением на бледной, фарфороподобной коже разнообразных высыпаний: а) гладких восковидных мелких папул, цвета кожи или желтоватых, на лице, особенно в области глазниц, шее и гениталиях (цветн. рис.

Амилоидозом может осложниться

), нередко с геморрагическим компонентом; б) гладких плотных желтоватых бляшек различных размеров, чаще на коже конечностей; в) узлов и опухолевидных образований с преимущественным расположением на туловище; г) пурпуры (петехии, экхимозы), как правило, на лице, шее, слизистых оболочках. Кроме того, могут наблюдаться алопеция, обычно универсальная;

дистрофия ногтей (ногтевые пластины становятся тусклыми, ломкими, возможна анонихия); белый акантоз (Сорро) — бородавчатые разрастания и утолщение кожи в складках, подобные acanthosis nigricans (см.), но гипохромные; эритродермия желтовато-красного оттенка [«оранжевый человек» (Gougerot, Grupper)], макрохейлия, макроглоссия, ксеростомия. Зуд обычно отсутствует. Вторичный системный А. кожи встречается крайне редко.

Гистопатология. Амилоидные массы могут откладываться в сосочковом слое дермы, непосредственно под эпидермисом (амилоидный лихен, пятнистый амилоидоз кожи) или располагаться диффузно в дерме и гиподерме, вокруг сальных желез и волосяных сумок, поражая глубокие сосуды дермы по периколлагеновому типу (см. выше Первичный системный амилоидоз кожи).

Для подтверждения диагноза амилоидоза кожи используют пробу с конго красным (Маркионини — Джона), для чего в пораженную кожу вводят 1,5% раствор конго красного (1 мл подкожно или 0,1 мл внутрикожно). Участки с отложением амилоида через 24—48 часов отчетливо и стойко окрашиваются в красный цвет, а окружающая кожа окрашивается очень слабо.

Течение амилоидоза кожи хроническое. Прогноз при локализованных формах благоприятный, при системном амилоидозе кожи — зависит от степени поражения внутренних органов. Дифференцировать амилоидоз кожи следует с нейродермитом, красным плоским лишаем, склеродермией.

Лечение нередко безрезультатно. Рекомендуются концентрат витамина А, антиметаболиты, диатермокоагуляция, рентгенотерапия. Наружно назначают желатино-цинковые повязки.

Патогенез

Вследствие нарушения метаболизма в тканях почек начинает скапливаться белково-полисахаридный комплекс. Постепенно он замещает ткань почек, вызывая сначала нарушение ее работы, а затем гибель. Основные классификации заболевания:

  • Первопричина. Амилоидная дистрофия бывает первичной и вторичной, старческой, семейной и локальной опухолевидной.
  • Структура амилоида. Выделяют АА-амилоидоз, AL-амилоидоз, ATTR-амилоидоз. Первый встречается чаще остальных, последний – крайне редко.

Причины развития

По основной классификации выделяют врожденную и приобретенную формы амилоидоза. Причины развития первой до сих пор неизвестны. Предположительно она может возникать при множественной миеломе. Причины развития вторичной формы:

  • туберкулез легких;
  • сифилис;
  • лимфогранулематоз;
  • ревматоидный артрит;
  • остеомиелит;
  • малярия;
  • эмпиема плевры;
  • псориатический артрит;
  • болезнь Крона и другие патологии кишечника;
  • язвенный колит;
  • менингиома;
  • бронхоэктатическая болезнь.
Стадия Симптомы
Латентная Отмечается симптоматика основного заболевания, вызвавшего амилоидоз. Латентная стадия может длиться 3–5 лет и более.
Протеинурическая, или альбуминурическая Внешние проявления заболевания отсутствуют. Стадия может длиться 10–15 лет. Основные изменения в организме:

  • нарастающая потеря белка с мочой;
  • повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
  • лейкоцитурия.
Нефротическая, или отечная
  • артериальная гипертензия;
  • отеки;
  • потеря веса;
  • сильная жажда;
  • снижение количества выделяемой мочи вплоть до полного отсутствия.
Азотемическая, терминальная или уремическая
  • болевые ощущения в животе;
  • тошнота и рвота;
  • повышение температуры;
  • слабый пульс;
  • отсутствие мочи;
  • низкое давление.

Обнаружить вторичный амилоидоз почек в ранний доклинический период сложно, поскольку симптомы заболевания еще отсутствуют. Чтобы выявить патологию, проводятся следующие исследования:

  • Общий и биохимический анализ крови. Цель – выявление признаков скопления амилоида: ускорения СОЭ, высокого уровня лейкоцитов, падение общего белка.
  • Анализ мочи. Необходим для выявления протеинурии – белка в урине.
  • Биопсия почки. Позволяет точно установить диагноз в 80–85% за счет обнаружения в почечной ткани амилоида.
  • Пункция подкожной клетчатки. В ней тоже может скапливаться амилоид, за счет чего подтверждается диагноз.
  • УЗИ брюшной полости. Проводятся для исследования селезенки и печени.
  • ЭКГ. Назначается для обнаружения проблем с сердцем: аритмии, нарушения проводимости.

Цель лечения амилоидоза – снижение выработки дефективного белка и защита от его воздействия важных органов. Схема терапии в зависимости от формы заболевания:

  • АА-амилоидоз. Терапия зависит от первопричины. Например, при остеомиелите требуется удалить участки кости, подвергшиеся гнойному расплавлению, а в случае абсцесса легкого – провести дренирование.
  • AL-амилоидоз. Для улучшения состояния больного комбинируют гормоны и цитостатики.
  • Нефротическая и уремическая стадии. Требуют пересадки почки.
  • Терминальная стадия. Единственный эффективный метод лечения – диализ.
Название группы лекарств Часто назначаемые лекарства
Этиотропная терапия
Стероидные противовоспалительные средства
  • Преднизолон;
  • Дексаметазон.
Цитостатики Мелфалан
Аминохинолиновые препараты Хлорохин
Противоподагрические
Десенсибилизирующие
  • Хлоропирамин;
  • Прометазин;
  • Дифенгидрамин.
Симптоматическая терапия
Диуретики
Гипотензивные средства

Радикальные методы

Единственное средство спасения жизни пациента с развившейся почечной недостаточностью – пересадка почки.

Обратите внимание, что этот метод является симптоматическим, поскольку причину патологии он не устраняет. Если не продолжить лечение амилоидоза почек, то высок риск рецидива.

Стоит отметить, что пациентам приходится долго ждать донорского органа, поэтому многие больные погибают. Прогнозы при трансплантации:

  • При успешной пересадке симптомы заболевания возникают примерно на 3–4 год.
  • Повторно почечная недостаточность возникает через 15 лет.

Диетотерапия

Рекомендации
  • принимать пищу 5–6 раз в день малыми порциями;
  • употреблять не более 2 л воды в сутки;
  • уменьшить количество соли до 2 г в сутки.
Запрещенные продукты
  • творог;
  • сыры;
  • молоко;
  • красное мясо;
  • соленые, консервированные, копченые продукты;
  • мучные изделия;
  • яичный желток;
  • минералка;
  • газированные напитки;
  • кофе;
  • сдобная выпечка;
  • алкоголь.
Разрешенные продукты
  • белое мясо;
  • рыба;
  • тушеные овощи;
  • фрукты;
  • овощные бульоны;
  • молоко;
  • некрепкий чай;
  • бессолевой хлеб;
  • перловая, рисовая, гречневая крупы;
  • базилик, чеснок, черный и красный перец.

Нашли в тексте ошибку?Выделите её, нажмите Ctrl Enter и мы всё исправим!

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Среди теорий патогенеза амилоидоза почек рассматриваются иммунологическая, мутационная гипотеза и гипотеза локального клеточного синтеза. Заболевание характеризуется внеклеточным отложением в почечной ткани, преимущественно в клубочках, амилоида – особого гликопротеида с высоким содержанием нерастворимого фибриллярного белка.

Этиология и патогенез амилоидоз не вполне ясны. Обсуждаются три основные теории патогенеза амилоидоз.

I. Теория локального клеточного генеза Тайлума (G. Teilum, 1954) объясняет амилоидогенез лишь на уровне клетки. При этом речь идет о синтезе клеткой ретикулоэндотелия не амилоида — сложного гетерогенного вещества, состоящего из фибриллярных и нефибриллярных структур, а лишь фибриллярных его предшественников.

Амилоид же образуется вне клетки в тесной связи с волокнистыми структурами соединительной ткани. Согласно этой теории в амилоидогенезе можно выделить две фазы: пред амилоидную и собственно амилоидную. До появления амилоида в ретикулоэндотелиальной системе наблюдается пролиферация и плазмоцитарная трансформация с образованием пиронинофильных клеток, богатых РНК.

В собственно амилоидную фазу происходит подавление пролиферации клеток ретикулоэндотелия, истощение пиронинофильных клеток, появление клеток, богатых полисахаридами (PAS-клетки), которые «строят» амилоидную субстанцию. Теория «локального клеточного генеза» объясняет ряд фактов, известных из клинико-экспериментальных наблюдений.

С позиций этой теории можно объяснить, в частности, избирательность поражения элементов ретикулоэндотелиальной системы при вторичном А., прежде всего областей, наиболее активных в функциональном отношении: маргинальных зон фолликулов селезенки, синусоидов печени. Существенным аргументом в пользу теории локального клеточного генеза являются работы, в которых убедительно показано образование амилоида в культуре ткани.

II. Согласно иммунологической теории Лешке — Леттерера (Н. Loeschke, Е. Letterer, 1927) образование амилоида рассматривается как результат реакции антиген — антитело, где антиген — продукт распада тканей или чужеродный белок, а амилоид — белковый преципитат, откладывающийся прежде всего в местах образования антител.

Амилоид возникает при условии плохой выработки антител и избытке антигена. В пользу иммунологической теории свидетельствуют гипергаммаглобулинемия в пред амилоидную стадию, падение иммуноглобулинов в период образования амилоида, характер морфологических изменений в органах и так далее. Однако эта теория не объясняет случаев развития амилоидоз у лиц с гипо- и агаммаглобулинемией. Участие иммунологических механизмов в развитии амилоидоз требует дальнейшего изучения.

III. Теория диспротеиноза, или органопротеидоза Кагли (V. Cagli, 1961), рассматривает амилоид как продукт извращенного белкового обмена. С позиций этой теории основное звено в патогенезе амилоидоз — диспротеинемия с накоплением в плазме грубодисперсных белковых фракций и аномальных белков. Гиперфибриногенемия может быть также условием образования амилоида.

Прогноз и профилактика

Профилактика первичного (идиопатического) амилоидоза отсутствует, так как неизвестна причина.

Для профилактики вторичного амилоидоза важно своевременно выявлять и лечить инфекционные, онкологические и гнойно-воспалительные заболевания.

Профилактика генетических форм амилоидоза состоит в медико-генетическом консультировании семейных пар на этапе планирования беременности.

Прогноз во многом определяется течением основного заболевания и скоростью прогрессирования амилоидоза почек. Ухудшает прогноз развитие тромбозов, кровоизлияний, присоединение интеркуррентных инфекций, пожилой возраст. При развитии сердечной или почечной недостаточности выживаемость составляет менее 1 года.

Условиями выздоровления служат своевременное обращение к врачу-нефрологу и ранняя диагностика амилоидоза почек, активное лечение и полное устранение основного заболевания. Профилактика требует своевременного лечения любой хронической патологии, которая может обусловить развитие амилоидного нефроза.

Патологическая анатомия

Амилоидоз селезенки. Отложение амилоида по периферии фолликула (окраска красным конго)

1. Амилоидоз селезенки. Отложение амилоида по периферии фолликула (окраска красным конго)

Отложение амилоида в мозговомвеществе почки (окраска красным конго)

2. Отложение амилоида в мозговомвеществе почки (окраска красным конго)

Отложение амилоида в капиллярныхпетлях клубочка почки (окраска красным конго)

3. Отложение амилоида в капиллярныхпетлях клубочка почки (окраска красным конго)

Амилоидные отложения имеют типичную локализацию в стенках кровеносных и лимфатических капилляров и сосудов, в интиме или в адвентиции; в строме органов по ходу ретикулярных или коллагеновых волокон; в собственной оболочке железистых структур.

В зависимости от отношения амилоида к различным клеткам (ретикулярная клетка, фибробласт) или различным волокнам соединительной ткани (ретикулярные, коллагеновые), среди которых амилоид выпадает, различают периретикулярный и периколлагеновый амилоидоз.

Для периретикулярного амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу содержащих ретикулин мембран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных органов, характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек (см. цветные рис. 1—3), надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра (так называемый паренхиматозный, типичный амилоидоз).

Незначительные отложения амилоида, выявляющиеся лишь при микроскопическом исследовании, обычно не ведут к функциональным нарушениям (клинически латентная стадия амиоидоза) и не изменяют внешний вид органов.

Рис. 3. Амилоидно-сморщенная почка. Амилоид (светлые участки) в капиллярных петлях клубочка (люминесценция с тиофлавином Т)

Рис. 3. Амилоидно-сморщенная почка. Амилоид (светлые участки) в капиллярных петлях клубочка (люминесценция с тиофлавином Т)

Магомедова Мариян Хановна

Прогрессирующий амилоидоз, как правило, ведет к функциональной недостаточности органа, что связано с атрофией его паренхиматозных элементов и склерозом. Орган увеличивается в объеме, становится плотным и ломким, имеет своеобразный восковидный или сальный вид на разрезе («сальная селезенка», «восковидная печень»).

В финале развивается амилоидное сморщивание органа, напр. амилоидное сморщивание почек (рис. 3). Таким образом, разнообразие причин возникновения амилоидоза и механизмов образования амилоида делает малооправданными поиски единой теории амилоидогенеза. Нет, очевидно, единого амилоидоза как клинико-морфологического понятия, есть амилоидозы. Конкурирующие теории амилоидоза объясняют лишь отдельные звенья его патогенеза (гуморальные, тканевые, клеточные).

Однако имеется ряд признаков, общих для всех форм амилоидоза. К ним относятся: диспротеинемия, являющаяся выражением нарушенного белкового обмена и процесса обновления белков организма; трансформация клеток ретикулоэндотелиальной системы с возникновением фибриллярной структуры амилоида; типичные субмикроскопические изменения, предшествующие появлению амилоида; единая субмикроскопическая структура амилоида.

Общепринятой классификации амилоидоза не существует. Любарш (О. Lubarsch, 1929) и Рейманн (Н. A. Reimann, 1935) выделили первичный (идиопатический) и вторичный амилоидоз. Бриггс (G. W. Briggs, 1961) различает следующие виды амилоидоза: 1. Первичный: а) генерализованный; б) семейный; в) респираторный — опухолевидный (узловатый) и диффузный. 2. Вторичный. 3. Старческий кардиальный. 4. Амилоидоз при миеломной болезни. 5. Опухолевидный локальный амилоидоз (исключая респираторный).

I. Генетический (наследственный) амилоидоз: 1) семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь); 2) семейный амилоидоз с лихорадкой, крапивницей и глухотой (форма Маккла — Уэллса); 3) нейропатический с преимущественным поражением нижних или верхних конечностей; 4) кардиопатический.

II. Приобретенный амилоидоз: 1) как осложнение хронических инфекций (бронхоэктатическая болезнь, туберкулез, остеомиелит), коллагеновых болезней (ревматоидный артрит и другие), злокачественных опухолей; 2) как проявление множественной миеломы.

III. Идиопатический амилоидоз: 1) классический первичный; 2) нефропатический; 3) нейропатический; 4) кардиопатический; 5) локализованный.

Симптомы амилоидоза

При различных формах в каждой группе тип отложения амилоида (периретикулярный или периколлагеновый) может быть разным.

Классификация Хеллера по сравнению с классификацией Бриггса более прогрессивна. Она более строго очерчивает группу идиопатического амилоидоза, включая в нее, помимо генерализованной формы первичного амилоидоза, различные клинические его варианты с преимущественным поражением почек, нервной системы, сердца.

Оправдано выделение в самостоятельную группу генетического амилоидоза, происхождение которого связывают с наследственной ферментопатией, определяющей дефект синтеза фибриллярных белков организма. Среди форм наследственного амилоидоза наиболее распространенным является амилоидоз при периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадке), особенно часто описываемый у армян, евреев, арабов и наследуемый по аутосомно-рецессивному типу.

При этом амилоидозе может быть единственным проявлением этого генетически обусловленного страдания (II фенотип) или развиваться вслед за периодом лихорадки и приступов болей (I фенотип), приводя и в том, и в другом случае к почечной недостаточности. Выделяют также так паз. португальский амилоидоз, протекающий с преимущественной периферической нейропатией и передающийся по доминантному типу, и амилоидоз с преимущественным поражением сердца (кардиопатический), заканчивающийся смертью от сердечной недостаточности.

Гафни (J. Gafni, 1964) сводит все разнообразие наследственного амилоидоза к трем клинико-морфологическим типам (формам): 1) нефропатический, проявляющийся протеинурией, нефротическим синдромом и уремией в финале заболевания; 2) нейропатический, характеризующийся прогрессирующим полиневритом с мышечной атрофией, импотенцией, кишечными расстройствами и кахексией; 3) кардиопатический, которому свойственна нарастающая сердечная недостаточность.

Частой причиной приобретенного (вторичного) амилоидоза являются хронические специфические инфекции (туберкулез, сифилис), особенно хронические нагноения (остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь), ревматоидный артрит, реже неспецифический язвенный колит, лимфогранулематоз, опухоли («cancer-амилоидоз»).

В группу вторичного амилоидоза относят также и периколлагеновые отложения так называемая параамилоида при миеломной болезни и макроглобулинемии Вальденстрема, связанные с извращенным синтезом глобулинов опухолевыми клетками.

Показано, что в развитии вторичного амилоидоза, осложняющего хронические инфекции, коллагеновые болезни, хронический гломерулонефрит, велика роль иммунологических (аутоиммунных) реакций. Механизм образования параамилоида сводится к отложению в ткани парапротеина, который вступает в реакцию белок — белок или белок — полисахарид, что ведет к преципитации нерастворимого параамилоида.

Локализованный (местный) амилоидоз, который относят к первичному, имеет некоторые особенности. Выпадая в слизистой оболочке носа, глотки, голосовых связок, трахеи и бронхов, в стенке мочевого пузыря и мочеточников, в клетчатке век и языке, а также коже, амилоид образует опухолевидные структуры (опухолевидный А.).

Классификацию Хеллера следует дополнить старческим амилоидозом (группа приобретенного амилоидоза). У старых людей наиболее часто встречается амилоидоз мозга, сердца и островков Лангерганса, что, по Швартцу (P. Schwartz, 1970), составляет характерную патологоанатомическую триаду, обусловливающую старческую психическую и физическую деградацию.

Клиническая картина

Клиническая картина амилоидоза многообразна и зависит от локализации и интенсивности амилоидных отложений в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Особенно демонстративной она становится при поражении почек, сердца, нервной системы, кишечника.

Амилоидоз почек

Почки поражаются часто как при вторичном амилоидозе, так и при первичном. Постепенное распространение амилоидных отложений с вовлечением сосудистой стенки приводит к нарастающей протеинурии с возникновением далее нефротического синдрома, снижением почечного кровотока, клубочковой фильтрации, развитием нефрогенной гипертонии и азотемии.

Больные амилоидозом почек жалуются на общую слабость, снижение аппетита, отеки, часто впервые возникающие на ногах; в дальнейшем они распространяются по всему телу, затрудняют дыхание, пищеварение, мочеотделение. Бывают боли в области поясницы, особенно резкие и острые , при тромбозе почечных вен. Развиваются артериальная гипертония, почечная недостаточность.

При амилоидозе олигурия периода больших отеков может смениться в стадии хронической почечной недостаточности полиурией, но нередко олигурия вместе с отеками сохраняется и в терминальном периоде болезни. Иногда возникает диарея. При значительном поражении дистальных канальцев может наблюдаться избыточное выделение с мочой натрия и воды, так же как при амилоидозе надпочечников (нефрогенный инсипидарный синдром), и канальцевый метаболический ацидоз.

Для амилоидозе почек характерна протеинурия (см.), развивающаяся при всех формах заболевания, но наиболее выраженная при вторичном амилоидозе. При этом за сутки выделяется от 2 до 20 и даже 40 г белка, в основном альбумина и в меньших количествах — глобулинов, гликопротеидов, особенно α1-гликопротеидов, и др. Значительная протеинурия сохраняется при развитии хронической и даже терминальной почечной недостаточности.

Продолжительная потеря белка почками, нередко вместе с меньшим приемом его с пищей, пониженным всасыванием, а иногда и усиленным выведением его через желудочно-кишечный тракт, так же как и повышенный белковый катаболизм, приводит к гипопротеинемии и отекам.

Как правило, отеки развиваются довольно рано и приобретают распространенный и упорный характер. Особенно постоянно снижение содержания в крови альбуминов и повышение α2- и γ-глобулинов — диспротеинемия, усиливаемая и основным заболеванием (активный туберкулез, обострение ревматоидного артрита).

Имеет место повышение содержания гликопротеидов и липопротеидов соответственно в α1- и β-фракциях с одновременным снижением гликопротеидов в альбуминах, изменяется содержание сывороточных иммуноглобулинов и снижается титр комплемента. Часто резко ускоряется РОЭ и изменяются осадочные пробы. Характерна гиперлипидемия с повышенным содержанием холестерина и значительным преобладанием β-липопротеидов крови.

Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, диспротеинемии, гиперхолестеринемии и отеков составляет весьма характерный для амилоидоза почек классический нефротический синдром, наблюдаемый в среднем у 60% больных вслед за нередко весьма длительной латентной стадией умеренной протеинурии. Появление развернутого нефротического синдрома может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, охлаждением, травмой, вакцинацией, лекарственными воздействиями, обострением основного заболевания.

При амилоидозе встречается также гиперфибриногенемия, гиперкоагуляция с развитием тромбоза почечных вен и другое. Можно обнаружить также лейкоцитоз в крови, анемию, костномозговой плазмоцитоз, синдром нефрогенного диабета.

Сравнительно часто выявляется стойкая микрогематурия, а иногда и макрогематурия, так же как и лейкоцитурия, без сопутствующего пиелонефрита. Обнаруживают и липоидурию с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.

По мнению ряда клиницистов, наиболее типичным для амилоидоза почек является переход раннего, безотечного периода с незначительной протеинурией в отечную стадию, а затем в кахектический или уремический период. Амилоидоз почек повторяет в общих чертах эволюцию классической болезни Брайта.

Стадии хронические почечной недостаточности (см.) свойственны все основные черты нарушения концентрационной и азотовыделительной функции почек — падение удельного веса мочи, снижение клубочковой фильтрации, задержка выведения креатинина и других азотистых шлаков. Сморщенная почка может быть выявлена также с помощью обзорной рентгенограммы, сканирования, методики пневморена.

Артериальная гипертензия при амилоидозе развивается чаще параллельно со стойкой азотемией, анемией, то есть в конечной стадии болезни как проявление диффузного поражения почек, но может быть и в начале нее, что связано с поражением сосудов почек.

Длительное существование артериальной гипертензии приводит к гипертрофии левого сердца с развитием сердечной недостаточности. Вовлекаются сосуды глазного дна. Однако злокачественная гипертония со слепотой и резко измененной ЭКГ при амилоидозе редка. При амилоидозе возможен также коллапс в результате присоединения инфекционных и тромботических осложнений или прогрессирующая артериальная гипотензия вследствие амилоидоза надпочечников.

Амилоидоз сердца

При вторичном амилоидозе поражение сердца встречается редко, а при первичном, в том числе при семейном, идиопатическом и далеко зашедшем старческом амилоидозе, — у 80—100% больных. Клинически амилоидоз сердца проявляется в виде рестриктивной миокардиопатии, характеризующейся умеренным увеличением веса (не находящим иного патогенетического объяснения) и прогрессирующей сердечной недостаточностью, довольно быстро становящейся рефрактерной к лечению сердечными гликозидами.

На ЭКГ отмечают сниженный вольтаж QRS-комплексов, различные нарушения внутрисердечной проводимости и другие признаки поражения миокарда. У многих больных обнаруживают протеинурию, значительно большую, чем при застойной почке. Нередко выявляется гипопротеинемия, гипоальбуминемия и гиперглобулинемия при нормальном содержании холестерина в сыворотке крови.

Кроме прогрессирующей сердечной недостаточности, при амилоидозе сердца возможны (в качестве редких синдромов) констриктивный перикардит, поражение эндокарда. Иногда амилоид откладывается в стенках интрамуральных коронарных артерий, суживая их просвет; это может проявляться соответствующими изменениями миокарда на ЭКГ, в том числе и очагового характера.

Ряд авторов выявлял Амилоидоз щитовидной железы. Внешне уплотненная и увеличенная щитовидная железа при этом напоминает тиреоидит Хасимото (см. Хасимото болезнь).

Сведения о частоте вовлечения желудочно-кишечного тракта в амилоидоз разноречивы. Частоту поражения желудочно-кишечного тракта при амилоидозе определить сложно, так как некоторые симптомы связаны не с собственно амилоидозом, а с теми заболеваниями, на основе которых он развился.

Амилоидоз почек: причины, симптомы, диагностика и лечение

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, понижение аппетита, дисфункция кишечника) могут быть уже в начальной стадии амилоидоза. Показателем поражения капилляров кишечника является повышенное выведение из крови альбумина, меченного I131, стеаторея.

Синдром мальабсорбции при амилоидозе описывается часто и связан с отложением амилоида во внутренней оболочке кишечника (см. Мальабсорбции синдром). Поносы, возникающие в результате кишечного дисбактериоза, а также нефротического отека слизистой оболочки кишечника и уремических изменений ее, значительно ухудшают состояние больных, так как ведут к дальнейшему понижению питания, изменениям в водном и электролитном балансе. Нередко отмечаемые запоры связаны с развитием амилоидоза в стенке кишечника, что приводит к ее утолщению и утрате моторной функции.

Данные ректороманоскопии не дают специфической картины; гистологическое изучение биопсированной слизистой оболочки и нахождение амилоида — более ценные диагностические показатели. В литературе описан ряд случаев с резко выраженной симптоматикой поражения желудочно-кишечного тракта. К ним относится макроглоссия, сопровождающаяся дизартрией (см.

), дисфагией (см.), затруднением акта жевания. Описаны случаи амилоидоза с признаками вовлечения пищевода, желудка, с выраженными нарушениями моторики их, с болями в «подложечной» области, тошнотой, анорексией, рвотой. Массивные отложения амилоида могут привести к обтурации просвета сосудов, местным инфарктам, изъязвлениям с кровотечением.

Известно, что по частоте поражения печень является третьим органом (после селезенки и почек) при амилоидозе. Существенной разницы в характере патотопографии амилоида в печени и в клинических проявлениях при различных типах амилоидоза нет. Одним из патогномоничных симптомов считается гепатомегалия. Как правило, печень бывает плотноватой с заостренным краем, безболезненной при пальпации.

Гепато- и спленомегалия могут быть связаны также и с особенностями течения тех заболеваний, при которых амилоидоз развился (например, ревматоидный артрит, септический эндокардит, сердечная недостаточность). Амилоидоз печени обычно не сопровождается функциональными нарушениями: казуистически редки желтуха и портальная гипертензия;

Амилоидоз почек: причины, симптомы, диагностика и лечение

Амилоидоз поджелудочной железы мало проявляется. Иногда у таких больных можно обнаружить преходящую небольшую глюкозурию и изменения активности некоторых ферментов — трипсина и другое.

Выраженная неврологическая симптоматика свойственна отдельным формам генетически обусловленного амилоидоза, когда клиническая картина напоминает тяжелую симптоматику множественного склероза и включает раннюю потерю температурной чувствительности, нарушения мочеотделения, импотенцию, прогрессирующие параличи нижних конечностей, распространяющиеся трофические расстройства. При вторичном амилоидозе поражение нервной системы обычно возникает в терминальной (уремической) стадии болезни.

Диагноз

Диагноз первичного системного, наследственного амилоидоза основан на тщательном генетическом анализе. Наличие заболевания у других членов семьи или в нескольких поколениях решает вопрос в пользу наследственного характера болезни. Старческий амилоидоз имеет полиморфные клинические проявления в зависимости от локализации отложений амилоида и нарушения функции органов.

Появление и прогрессирование протеинурии, возникновение нефротического синдрома или почечной недостаточности, когда сущность нефропатии остается неясной или когда имеются стойкая тяжелая сердечная недостаточность, невропатия, не объяснимые другими причинами, заставляют думать прежде всего об амилоидозе.

Вероятность диагноза амилоидоза увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии.

Наиболее достоверным методом диагностики амилоидоза признается биопсия органов (почек, слизистой оболочки прямой кишки, десны, лимфатических узлов, печени), способствующая распознаванию и основного заболевания, при котором развился амилоидоз (туберкулез, злокачественная опухоль). Биопсией почек удавалось обнаружить амилоид в медуллярном слое за несколько лет до начала протеинурии, что позволило выделить преклинический период болезни и выдвинуть вопрос о своевременной профилактике амилоидоза.

Амилоидоз у детей

В моче уробилин, незначительная протеинурия. Анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Повышение альдолазы, трансаминазы, измененные осадочные пробы. Гипоальбумияемия, гипергаммаглобулинемия. Замедленное выведение бром-сульфалеина. При пункционной биопсии печени отсутствие отложения амилоида

Чаще амилоидоз у детей встречается при ревматоидном артрите, значительно реже при остеомиелите, туберкулезе, системной красной волчанке, злокачественных опухолях, лимфогранулематозе, периодической болезни.

Частота амилоидоза у детей, больных ревматоидным артритом, колеблется от 2,7 до 15,6% , составляя в среднем 5%.

М.П. Матвеев и соавторами выявили амилоидоз у детей, больных нефритом с выраженным нефротическим синдромом (3,7% случаев).

По данным Б. М. Кавалива, среди детей с костно-суставным туберкулезом амилоидный нефроз был отмечен в 10 раз реже, чем у взрослых (примерно в 0,2%).

Амилоидоз у детей протекает тяжело, прогрессирует быстрее, чем у взрослых. У больных с наименьшей продолжительностью основного заболевания наблюдается изолированное поражение почек, селезенки или печени.

У детей в основном поражаются почки. Появляется протеинурия без патологических элементов в осадке. Вначале она непостоянна и незначительна, при гломерулонефрите — стойкая. Позднее протеинурия имеет тенденцию к нарастанию, причем осадок мочи скудный, с микрогематурией, микролейкоцитурией и единичными гиалиновыми и зернистыми цилиндрами.

Постепенно нарастает бледность кожных покровов, появляется гепатомегалия, спленомегалия, держится ускоренная РОЭ, тромбоцитоз. Наблюдается стойкая диспротеинемия за счет увеличения α2-глобулинов. По мере прогрессирования амилоидоза нарастают отеки, протеинурия, присоединяется полиурия, никтурия, гипостенурия.

Возрастает α-глобулинемия, в меньшей степени — β-глобулинемия. Усиливается гипопротеинемия, гипоальбуминемия. У большинства детей определяется гипер-липидемия, реже — гиперхолестеролемия. В крови ускоренная РОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия. В дальнейшем нарастает азотемия, появляется геморрагический синдром, развивается уремия.

При ревматоидном артрите по мере прогрессирования амилоидоза, нарастания гуморальных показателей активности процесса экссудативные явления в суставах стихают. При периодической болезни часто встречается гипертензия и реже гепатолиенальный синдром. При других коллагеновых заболеваниях амилоидоз обычно не сопровождается нефротическим синдромом или он бывает слабо выражен.

Для ранней диагностики амилоидоза имеет большое значение электрофоретическое исследование белков сыворотки крови и биопсия органов. Проба с конго красным мало чувствительна, однако для дифференциальной диагностики ее следует применять.

Амилоидоз почек: причины, симптомы, диагностика и лечение

Дифференциальная диагностика амилоидоза у детей — см. таблицу.

Дифференциальная диагностика амилоидоза и других, сходных по клинике, заболеваний у детей
Заболевание Возраст Анамнез Клинические проявления Течение Данные лабораторных исследований
Амилоидоз с нефротическим синдромом Дошкольный, школьный Хронические нагноительные процессы, хронические инфекции, напр. туберкулез, ревматоидный артрит — болезнь Стилла и др. Появление первых признаков амилоидоза через один — три года от начала основного заболевания. Постепенное развитие отеков. Увеличенные печень и селезенка — гладкие, плотные. В финале заболевания геморрагический синдром Длительное, прогрессирующее В начале заболевания транзиторная протеинурия, затем массивная; α2-глобулинемия, гипоальбуминемия, редко гиперхолестеринемия. Ускоренная РОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Раннее нарушение концентрационной способности почек. Положительная проба с конго красным. При пункционной биопсии почек наблюдается отложение амилоида
Врожденный липоидный нефроз Первые месяцы жизни или 1—2 года Указание на семейный характер заболевания. Заболевание почек у матери Постепенное развитие отеков Волнообразное течение Массивная протеинурия. гиперхолестеринемия. Отсутствие биохимических и лабораторных признаков активности процесса. При пункционной биопсии почек наблюдаются микрокистозные изменения почечной ткани
Диффузный гломерулонефрит (нефротическая форма) Чаще в дошкольном Развивается через 1—3 недели после ангины, обострения тонзиллита, скарлатины, острого респираторного заболевания Быстрое развитие периферических и полостных отеков, через 1—3 недели после перенесенной инфекции увеличение печени Острое или волнообразное Выраженная протеинурия, гипопротеинемия, α-глобулинемия, гиперхолестеринемия
Цирроз печени В любом возрасте Развивается чаще после перенесенной болезни Боткина Сухость кожных покровов, расчесы, дистрофия. Печень каменистой плотности, край неровный, часто увеличенная селезенка. Выраженная венозная сеть на животе. Вначале появляется асцит, потом отеки на верхней половине туловища Медленное Ускоренная РОЭ. При пункционной биопсии почек данные за мембранозный и мембранозно-пролиферативный нефрит

При амилоидозе проводится лечение основного патологического процесса, лежащего в основе его развития. Рано начатое лечение и ликвидация основного заболевания могут привести к обратному развитию амилоидоза.

При развитии нефротического синдрома применяют лечение в соответствии с клиническими симптомами.

В последнее время для лечения амилоидоза используют препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин, резохин, делагил и др.). Спорным остается вопрос о применении стероидных гормонов. По мнению большинства авторов, кортикостероидные препараты при лечении амилоидоза мало эффективны.

Библиография

Андреева Н. Е. и Алексеев Г. А. Амилоидоз при миеломной болезни (параамилоидоз), Пробл. гематол. и перелив, крови, т. 13, № 3, с. 16, 1968; Виноградова О. М. и др. Первичный семейный амилоидоз, Тер. арх., т. 41, № 2, с. 105, 1969, библиогр.; Давыдовский И. В. Огнестрельная рана человека, т. 2, с. 351, М., 1954; Рукосуев В. С.

Иммуноморфологическая идентификация фибрина в амилоидных массах, Арх. патол., т. 27, № 9, с. 32, 1965; Серов В. В. Некоторые спорные вопросы классификации амилоидоза, там же, т. 32, № 6, с. 8, 1970, библиогр.; Тареев Е. М. и др. К проблеме нефротического синдрома, Тер. арх., т. 35, № 11, с. 9, 1963, библиогр.; Andrade С. а. о.

Hereditary amyloidosis, Arthr. and Rheum., v. 13, p. 902, 1970, bibliogr,; Вriggs G. W. Amyloidosis, Ann. intern. Med., v.55, p. 943, 1961, bibliogr.; Cathcart E. S., Skinner M. a. Cohen A. S. Immunogenicity of amyloid, Immunology, v. 20, p. 945, 1971, bibliogr.; Соhen A. S. а. Сalkins L. E. Electron microscopic observations on a fibrous component in amyloid of diverse origins, Nature (Lond.), v. 183, p. 1202, 1959; Cohen A. S., Gross E. a. Shirahama T.

The light and electron microscopic autoradiographic demonstration of local amyloid formation in spleen explants, Amer. J. Path., v. 47, p. 1079, 1965, bibliogr.; Druet R. L. a. Janigan D. T. Rates of induction, lymphocyte depletion and thymic atrophy, ibid., v. 49, p. 911, 1966, bibliogr.; Gafni J., Sonar E. a. Heller H.

The inherited amyloidoses, Lancet, v. 1, p. 71, 1964; Glenner G. G. a. o. Amyloid, J. Histochem. Cytochem., v. 16, p. 633, 1968, bibliogr.; Heller H., Sohar E. a. Gafni J. Classification of amyloidosis with special regard to the genetic types. Path, et Microbiol. (Basel), v. 27, p. 833, 1964, bibliogr.; Heller H. a. o.

Amyloidosis, J. Path. Bact., v. 88, p. 15, 1964, bibliogr.; Кilpatriсk Т. Р., Horack H. M. a. Moore C. B. «Stiff heart» syndrome, Med. clin. N. Amer., v. 51, p. 959, 1967, bibliogr.; Schmitz-Moormann P. Zur Biochemie des Amyloid, Virchows Arch. path. Anat., Bd 339, S. 45, 1965; Schwartz Ph. Amyloidosis, Springfield, 1970, bibliogr.; Senn H. I. u. a.

Амилоидоз почек: причины, симптомы, диагностика и лечение

Zur klinischen Diagnose der Amyloidose, Schweiz. med. Wschr., S. 1363, 1966, Bibliogr.; Shirahama T. a. Cohen A. S. Highresolution electron microscopic analysis of the amyloid fibril, J. cell. Biol., v. 33, p. 679, 1967, bibliogr.; Stiller D. u. Кatenkanp D. Zur Pathogenese dcr senilen Amyloidose, Virchows Arch. path. Anat., Bd 352, S. 209, 1971; Vazquez J. J. a. Dixоn F. J. Immunohistochemical analysis of amyloid by the fluorescence technique, J. exp. Med., v. 104, p. 727, 1956.

А. кожи

Левер У. Ф. Гистопатология кожи, пер. с англ., с. 291, М., 1958; Вanerjее В. N. a. Duttа А. К. Lichen amyloidosis, Int. J. Derm., v. 9, p. 290, 1970, bibliogr.; Brownstein M. H. a. Helwig Е. В. Cutaneous amyloidoses, Arch. Derm., v. 102, p. 8, 1970, bibliogr.; Potter B. S. a. Johnson W. C. Primary localized amyloidosis cutis, ibid., v. 103, p. 448, 1971, bibliogr.

A. у детей

Думнова А. Г. К клинике амилоидоза почек при инфекционном неспецифическом (ревматоидном) артрите у детей, Педиатрия, № 8, с. 47, 1968, библиогр.; Матвеев М. П. и др. О нефротическом синдроме при амилоидозе у детей, Урол. и нефрол., № 5, с. 23, 1971; Щерба М. Л. Общий амилоидов, Л., 1957, библиогр.; Яковлева А. А.

и Брязгунов И. П. Амилоидов у детей, Педиатрия, № 6, с. 81, 1971, библиогр.; Ansell В. М. а. Вуwaters E. G. L. Rheumatoid arthritis (Still’s disease), Pediat. Clin. N. Amer., v. 10, p. 921, 1963, bibliogr.; Strauss R. G., Schubert W. K. а. Мс Adams A. I. Amyloidosis in childhood, J. Pediat., v. 74, p.

272, 1969, bibliogr. Пытeль А. Я. и Шабад А. Л. О первичном амилоидозе мочевых и мужских половых органов, Урол-и нефрол., № 1, с. 64, 1976, библиогр.; СеровВ. В. иГрицманА. Ю. Амилоидоз, тканевой, диспротеиноз или опухоль? Сов. мед., № 7, с. 13, 1975, библиогр.; Синкевичус Ч. А. и Люткус Л. Ю. Первичный амилоидоз мочевого пузыря, Урол. и нефрол., № 5, с.

52, 1966, библиогр.; Chisholm G. D., С о о t e г N. В. a. Dawson J. М. Primary amyloidosis of the renal pelvis, Brit. med. J., v. 1, p. 736, 1967; M a-1 e k R. S«, G r e e n e L. F. a. Farrow G. M. Amyloidosis of the urinary bladder, Brit. J. Urol., v. 43, p. 189, 1971, bibliogr.; Tripathi V. N. a.

Серов В. В. и Шамов И. А. Амилоидоз, М., 1977, библиогр.; DivryP. De la nature de formations argentophiles des plexus choroides, Acta neurol. belg., t. 55, p. 282, 1955; Schwartz Ph. Amyloidosis, cause and manifestation of senile deterioration, Spring-fjeld,, 1970, bibliogr.

B. В. Серов (свойства амилоида, этиол., пат., пат. ан.); Е. М. Тареев, Н. А. Мухин (кл., прогнрз, леч.); С. С. Кряжева (дерм.), Е. И. Щербатова (пед.). А. Я. Пытель, А. Л. Шабад, А. И. Ойфа.

Adblock detector